Prove di campo su DSM 5 – Parte 1 Scadenze perse hanno conseguenze inquietanti

Questa è una triste storia di calendari del tutto irrealistici, sforzi di lavoro mal eseguiti, scadenze costantemente mancate, e quello che sarà senza dubbio un DSM affrettato e scadente 5. Tutto è iniziato all'incontro annuale dell'American Psychiatric Association nel maggio 2009, quando il DSM 5 leadership
annunciò allegramente che era pronto per iniziare i test sul campo all'inizio dell'estate 2009.

Questa è stata una notizia scioccante. Gli sforzi del gruppo di lavoro erano ancora in una fase primitiva, non quasi pronti a postare commenti pubblici, tanto meno a testare formalmente. Gli accordi di riservatezza del DSM 5 avevano ammantato tutte le discussioni preliminari in tale segretezza che il campo non aveva idea di cosa si stesse considerando e nessuna possibilità di fornire input correttivi. Non è stata inoltre discussa pubblicamente gli obiettivi appropriati e la corretta progettazione dei test sul campo e nessun sito è stato reclutato.

In breve, era pura fantasia che le prove sul campo potessero iniziare in soli due mesi. Perché la completa disconnessione tra il programmato e il possibile? Il programma per i test sul campo ovviamente non aveva nulla a che fare con il lavoro che non era stato realizzato e invece era mirato a quella che era diventata la scadenza di pubblicazione altrettanto impossibile di maggio 2012. Il DSM 5 era scivolato così male in ritardo che la leadership fu costretta tentare di recuperare il ritardo saltando i passaggi necessari di: 1) postare bozze di suggerimenti per incoraggiare l'input pubblico; 2) identificare errori e incongruenze e 3) affinare e perfezionare le bozze di opzioni in modo che siano in una forma pulita e definitiva che necessiti solo di una conferma attraverso test sul campo. Invece, il DSM 5 testerebbe le bozze più difficili e sperando in qualche modo di modificarle al volo – questo è completamente equivalente al tentativo di riparare un motore aeronautico rotto mentre l'aereo è in aria.

Bob Spitzer ed io siamo rimasti allarmati da questa ricetta per il disastro e abbiamo scritto una lettera agli amministratori dell'APA il 9 luglio 2009, avvertendoli della necessità di pubblicare e perfezionare le proposte di bozza prima di testarle sul campo. Abbiamo raccomandato che le prove sul campo e la pubblicazione del DSM 5 siano ritardate di un anno per consentire al processo di recuperare questi cruciali passaggi mancanti. I trustees giocherellavano come al solito. ma dall'inverno del 2009 è diventato chiaro anche a loro che il DSM 5 era troppo indietro rispetto al programma per rispettare la data di pubblicazione prevista per il 2012. Sono stati costretti ad annunciare i ritardi di un anno.

L'anno in più è stato usato male, per lo più sprecato. Le sorte del DSM 5 sono state dolorosamente e misteriosamente lente nel venire, annunciate prima per ottobre 2009, poi per dicembre, poi per gennaio; alla fine apparvero circa un anno in ritardo nel febbraio 2010. E, dopo tutto questo, erano ancora un casino. Con poche eccezioni, i set di criteri pubblicati sono stati scritti in modo impreciso, hanno avuto molte incongruenze tra i disturbi e sono stati tutt'altro che pronti per i test sul campo. La risposta pubblica ai post era vigorosa e avrebbe dovuto portare a grandi cambiamenti nei set di criteri, prima di qualsiasi tentativo di metterli alla prova. Ma, per ragioni assolutamente inspiegabili, solo alcune delle revisioni dei set di criteri sono state pubblicate e la maggior parte delle parole sono intrappolate nel solito black hole della segretezza del DSM 5.

Alla riunione APA di maggio 2010, la storia si ripeteva stranamente. La dirigenza del DSM 5 ha di nuovo annunciato allegramente che le prove sul campo stavano per iniziare, questa volta all'inizio dell'estate del 2010. Il progetto di prova sul campo suggerito è stravagante e fatalmente imperfetto nei modi per essere trattato nei blog successivi. Qui ci concentreremo solo sui successivi termini mancati che predicono chiaramente l'inevitabilità dei futuri ritardi continui e un'ultima corsa a quello che sarà un DSM 5 straordinariamente sciatto.

Era ovvio che, dal momento dell'annuncio, il nuovo orario di prova sul campo del DSM 5 era anche un prodotto di fantasia che non sarebbe stato raggiunto nel mondo reale. Prima di tutto, avrebbe dovuto essere chiaro che le prove sul campo non potevano iniziare in tempo due mesi dopo il loro annuncio. Reclutamento dei siti, formazione del personale, ottenimento di approvazioni dei diritti umani e test pilota richiedono sempre almeno sei mesi. Prevedibilmente, siamo già a metà novembre 2010 e non è ancora del tutto chiaro quando i test sul campo del DSM 5 inizieranno effettivamente ad arruolare pazienti in tutti i suoi siti.

Poi c'è il design. Dimentica per il momento che pone le domande sbagliate e produrrà risposte in gran parte irrilevanti. Dimentica che sta testando insiemi di criteri scritti male che sono in una forma troppo approssimativa per essere pronti per il test. Ancora una volta, il nostro obiettivo qui è solo sugli orari e le scadenze mancate. Le prove sul campo del DSM 5 sono un capolavoro di complessità ingombrante, un incubo amministrativo. Inizialmente erano programmati per nove mesi a partire da luglio 2010 e terminavano a marzo 2011. Il progetto probabilmente non inizierà in pieno vigore fino a dicembre 2010 o gennaio 2011 (o successivo). Secondo i miei calcoli (basato sull'esperienza con le prove sul campo del DSM IV), ci vorrà almeno un anno per essere completato dalla data di registrazione del primo paziente. E ciò presuppone un'efficienza massima possibile che non è affatto probabile considerando tutte le precedenti prestazioni del DSM 5 ritardatario.

Questa fase delle prove sul campo del DSM 5 verrà probabilmente consegnata con almeno nove mesi di ritardo (con un ritardo di ventuno mesi se si avvia l'orologio con l'annuncio originale del 2009). E ancora, queste possono essere proiezioni estremamente ottimistiche perché si basano sul presupposto rischioso che non ci saranno continui scoppi e ritardi nell'esecuzione di ciò che è un progetto di prova sul campo insolito e inutilmente complesso.

Poiché stiamo raggiungendo un punto di non ritorno, questi ritardi accumulati incantano il disastro futuro per DSM 5. Il programma futuro fornisce poco spazio per errori o perdonanze. La data di pubblicazione del DSM 5 di maggio 2013 è stata fissata in modo ironico, poiché i nuovi codici ICD-10-CM diventeranno ufficiali nell'ottobre 2013 e poiché il budget dell'APA dipende dai profitti della pubblicazione DSM 5. Ma il lavoro da fare è enorme, non proprio fattibile nel tempo rimanente assegnato. Il risultato sarà un DSM 5 frettoloso e confuso che creerà enormi problemi per il nostro campo e per i nostri pazienti.

L'unico salvataggio possibile a questo punto è una correzione midterm radicale che: 1) abbandonerebbe le molte nuove diagnosi radicali suggerite per il DSM 5; 2) rivedere e semplificare il progetto di prova sul campo; e, 3) concentrare il tempo rimanente sulla scrittura pulita ed eliminare gli errori. Il primo e ovvio passo sarebbe quello di porre fine alla segretezza e pubblicare tutte le versioni più aggiornate dei set di criteri DSM 5.

Succederà tutto questo. Il buon senso dice che deve. L'esperienza dice che non lo farà. DSM 5 cercherà di cavarsela, come ha fatto. I Trustees dell'APA guarderanno sfortunatamente dai margini. Alla fine, il DSM 5 sarà un lavoro di patch affrettato. L'unica speranza per un DSM 5 utilizzabile è che i Trustees esercitino la loro autorità per correggere un processo errato. Ma agiranno solo se ci saranno crescenti pressioni e diffuse preoccupazioni pubbliche. C'è ancora tempo per salvare DSM 5, ma viene sprecato e si sta esaurendo rapidamente.

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