Perché gli scambi sono una soluzione disordinata e molto semplice

Più di un commentatore ha sottolineato il modo sconcertante in cui la presidenza di Obama si è occupata della tecnologia online. Quando si parla di elezioni, l'uso di Internet da parte della campagna di Obama è stato all'avanguardia: fare ciò che non era mai stato fatto prima. Tuttavia, quando si tratta degli scambi di ObamaCare, l'amministrazione è stata accusata di utilizzare una tecnologia di dieci anni, producendo un sito Web con difetti che sono sconcertanti per un'intera generazione di progettisti di siti web. (David Friedman, credo sia stato uno dei primi a sottolineare questa incongruenza).

La breve spiegazione, credo, è che Obama abbia privatizzato le sue campagne elettorali, mentre ha nazionalizzato la riforma sanitaria. L'aspetto di Internet della sua campagna elettorale è stato gestito da gente di Google e da altre iniziative imprenditoriali che sono state in grado di escogitare strategie non ingombrate dai burocrati di Washington. Negli scambi di assicurazione sanitaria, invece, quasi tutto è stato gestito dall'alto verso il basso dalla Beltway ( con 55 appaltatori che riferiscono separatamente al CMS!). Come abbiamo sottolineato molte volte in questo blog, l'amministrazione Obama non è stata disposta ad accettare alcuna innovazione nel settore sanitario che emerge nel settore privato.

Invece, l'amministrazione ha insistito per portare avanti i propri programmi pilota e progetti dimostrativi, nonostante i risultati miserabili. E come ho notato la scorsa estate nel Wall Street Journal , il governo federale è la peggiore entità possibile per gestire la nuova tecnologia online.

Ma mettiamo tutto da parte per il momento. Supponiamo che non ci siano stati "difetti" nel software di scambio. Gli scambi di ObamaCare sarebbero stati comunque un disastro per una ragione diversa.

Non c'è nulla di nuovo nell'idea di uno scambio. EHealth ha gestito uno scambio online nazionale per oltre un decennio e ha arruolato oltre 2 milioni di persone. Per quanto posso dire, EHealth potrebbe iscrivere l'intero paese se gli fosse data la libertà di farlo. Ma alla fine conta, non una singola borsa statale ha contratto con EHealth o con qualsiasi altro scambio privato. Il governo federale ha stipulato un contratto con EHealth per creare un portale nei 36 stati in cui gestisce gli scambi. Ma lo ha fatto solo all'ultimo minuto.

Anche così, c'è una cosa che EHealth non può fare. Non è in grado di dire a un assicuratore di quanta sovvenzione può aspettarsi. Una ragione è che capire quanto sovvenzione hai diritto è quasi tanto difficile quanto compilare la dichiarazione dei redditi.

Sai qual è il tuo "reddito lordo modificato"? Scommetto che non c'è una persona su un milione che possa rispondere a questa domanda. Riprendilo Scommetto che non c'è una sola persona in tutto il paese che può rispondere a meno che non abbia già fatto una ricerca considerevole. Eppure tutti noi abbiamo bisogno di sapere questo per determinare quanto sussidio abbiamo diritto nello scambio di assicurazione sanitaria.

I problemi non finiscono qui. Non hai diritto a sussidi se il tuo datore di lavoro ti offre una copertura a prezzi accessibili o se sei idoneo per Medicaid. Sai quanto è difficile determinare se sei idoneo per Medicaid? L'ultima volta che ho guardato, il modulo Medicaid in Texas era lungo circa 20 pagine. L'ACA dovrebbe snellire il processo delle applicazioni e creare un one-stop-shop per determinare l'idoneità. Quanto è facile farlo? A questo punto, non posso dire.

Sai se il tuo datore di lavoro ti ha offerto un'assicurazione che è "conveniente" e ha i "minimi benefici essenziali"? Se non lo sai, neanche EHealth potrebbe saperlo.

Ok, ora passiamo alla promessa che ho fatto nel titolo di questo post. In che modo tutta questa complessità può essere ridotta a una semplicità facile da gestire? Adottando un'idea proposta nel 2008 dall'avversario di Barack Obama, John McCain. È un'idea che Obama ha speso milioni di dollari demagogando sulla sua strada per una vittoria elettorale.

L'idea? Dare a tutti lo stesso sussidio indipendentemente dal reddito, dall'età, dalla geografia o da qualsiasi altro fattore. Per le ragioni spiegate di seguito, assumerò che l'importo è $ 2,500 per un adulto e $ 8.000 per una famiglia di quattro persone. Quindi, se stai acquistando una polizza individuale e entri nello scambio, né tu né nessun altro dovrai mai domandarti quanto sia il tuo sussidio. Sono $ 2,500. Ecco! Problema risolto.

Ora risolviamo un secondo problema. Molte persone vorranno sapere quanto del loro sussidio sia vantaggioso. Cioè, quanto può essere applicato direttamente per ridurre i premi mensili che devono pagare? Risposta: almeno nello scambio, l'intero importo può essere vantaggioso e questa probabilmente dovrebbe essere l'opzione predefinita. Quindi, quando le persone presentano le dichiarazioni dei redditi del 15 aprile, pagheranno la stessa quantità di tasse che avrebbero pagato anche se ObamaCare non esistesse.

E un terzo problema è implicitamente risolto: cosa fare se una persona riceve troppi sussidi o qualcun altro sta diventando troppo piccolo? O, come rettificare pagamenti in eccesso e insufficienti sulle dichiarazioni dei redditi del prossimo anno? Se il sussidio è inferiore al premio dovuto, il richiedente deve pagare la differenza di tasca propria. Se è di più, la differenza dovrebbe essere automaticamente depositata in un Conto di risparmio sanitario, indipendentemente da qualsiasi altra caratteristica del piano.

[A proposito, non sono sicuro di come ObamaCare si occupi di quest'ultimo problema. Se un lettore lo sa, per favore condividi le informazioni nei commenti.]

Perché ho scelto $ 2,500 e $ 8,000 per i sussidi? Perché questa è la stima del Congressional Budget Office (CBO) del costo dell'iscrizione di nuove persone in Medicaid. Supponiamo di aver permesso a tutti di iscriversi a Medicaid se questa è la loro scelta. Se sono "idonei", possono usare il loro credito d'imposta per iscriversi. Se non sono "idonei", devono aggiungere fondi tascabili per pagare un prezzo attuarialmente equo. Allo stesso tempo, immaginiamo di aver permesso a tutti in Medicaid di lasciare il programma, reclamare il credito d'imposta e iscriversi all'assicurazione sanitaria privata.

Nella lingua di sinistra, Medicaid sarebbe la "scelta pubblica", anche se Dio sa perché qualcuno vorrebbe sceglierlo.

Questo ci consente di risolvere un quarto problema: nello scambio non ci sarebbe motivo di preoccuparsi se qualcuno fosse tecnicamente idoneo per Medicaid. Se vogliono un'assicurazione privata possono richiedere il sussidio fiscale e comprarlo.

E un quinto problema: il sussidio fiscale per l'assicurazione fornita dal datore di lavoro sarebbe esattamente lo stesso di quello dello scambio. In tal caso, lo scambio non avrebbe motivo di preoccuparsi di ciò che offriva il datore di lavoro. I dipendenti potevano ottenere l'assicurazione sanitaria al lavoro o potevano andare allo scambio. Il contributo del governo federale sarebbe lo stesso in entrambi i casi.

Poiché ogni individuo e ogni famiglia riceverebbero lo stesso aiuto dal governo, tali sussidi sarebbero gli stessi indipendentemente da:

  • Se le persone ottengono l'assicurazione sul lavoro, in uno scambio o sul mercato;
  • Se lavorano meno di 30 ore a settimana o più;
  • Se il loro posto di lavoro ha meno di 50 dipendenti o più; e
  • Se sono in unione o no.

Se abbandonassimo anche il mandato del datore di lavoro, avremmo un approccio che:

  • Non incoraggerebbe i datori di lavoro ad evitare l'assunzione di nuovi lavoratori;
  • Non incoraggerebbe i datori di lavoro a rinunciare alla copertura sanitaria per gli attuali dipendenti o per i loro pensionati;
  • Non penalizzerebbe i dipendenti e i loro datori di lavoro se lavorano a tempo pieno piuttosto che a tempo parziale;
  • Non favorirebbe la piccola impresa per le grandi imprese o viceversa;
  • Non favorirebbe le imprese non sindacali rispetto alle imprese sindacali o viceversa;
  • Non incoraggerebbe l'esternalizzazione delle tecnologie per risparmiare lavoro o in altri modi scoraggiare la ripresa economica.

Beato, non è vero?

L'idea di un credito d'imposta rimborsabile a somma fissa con lo stesso importo per tutti i contribuenti è stata introdotta da Mark Pauly e me in un articolo sulla salute circa 15 anni fa. Ed ecco l'ironia: l'amministrazione ci ha ascoltato (invece di chi? Cutler? Gruber? Reinhardt?) …

Ah, ma dimentica tutto. Pensa a quanto sarebbe diverso questo mondo se Barack Obama avesse prestato attenzione alla propria retorica e riunisse le due parti approvando l'idea di John McCain di un credito d'imposta uniforme.

Gli scambi di ObamaCare a questo punto potrebbero funzionare come un incantesimo.

[Cross-postato sul blog sulla politica sanitaria di John Goodman]

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