Malattia di Alzheimer: ripetere i fallimenti

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Nel 1976, un editoriale di due pagine sulla rivista Archives of Neurology (ora JAMA Neurology), scritto dal neurologo Richard Katzman, trasformò la malattia di Alzheimer in una sensazione notturna. Il titolo del documento enfatizzava lo scopo "La prevalenza e la malignità della malattia di Alzheimer: un grande killer". Con il colpo di una penna, il morbo di Alzheimer diventa il 4/5 killer del mondo.

Il segreto di Katzman era semplice. Eliminando la distinzione tra malattia di Alzheimer e demenza senile (di vecchiaia) la malattia di Alzheimer diventa una malattia importante. Poiché "l'età" era l'unica ragione per cui la malattia di Alzheimer era definita come separata dalla demenza senile (di vecchiaia) – dal supervisore di Alois Alzheimer, Emil Kraepelin nel 1912 – questo doveva essere difficile. Ma eliminare la definizione di Alois Alzheimer si è rivelata sorprendentemente facile perché non c'era alcuna distinzione in primo luogo. L'articolo di Katzman, riconoscendo questa falsa distinzione, ha generato un sacco di capitale politico nel sostenere la missione del neo-ordinato Istituto Nazionale sull'invecchiamento. Ma se la ragione per definire la malattia di Alzheimer era sbagliata, che altro c'è di sbagliato nella nostra interpretazione della malattia?

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Fonte: flickr / olavXO

E cento anni dopo non abbiamo ancora idea di cosa causa la demenza. Katzman ci ha catapultato nel passato, e ora, basandosi su questa tattica politica, i ricercatori hanno nuovamente rivisitato gli stessi problemi che li hanno occupati più di cento anni fa.

Storia
Dagli antichi egizi ai tempi di Alois Alzheimer nel 1900, la demenza era conosciuta e giustamente, temuta. I primi egizi documentarono prima casi di ciò che poteva essere la demenza più di duemila aC. In un testo letterario dell'inizio del II millennio aEV, un poema che maledetta descrizione dell'invecchiamento viene posto nella bocca dell'amministratore della città imbalsamata e del primo storico Ptahhotep:

La senescenza è arrivata, l'anzianità è scesa.
La debolezza è arrivata, l'impotenza ritorna.
Come si spende ogni notte diventando più infantile.
La vista è diminuita, le orecchie diventano sorde.
La forza sta scomparendo dalla stanchezza del mio cuore.
La bocca è silenziosa e non può parlare.
Il cuore è esausto e non riesce a ricordare ieri.
Le ossa fanno male a causa della lunghezza (di anni).
Il bene è diventato cattivo.
Tutti i gusti sono andati.
Che vecchiaia fa alla gente,
È il male sotto ogni aspetto
Il naso è bloccato e non può respirare
dalla debolezza in piedi e seduti.

Nel corso della storia, la diagnosi di demenza è stata confusa con molti altri disturbi. La causa è stata spiegata attraverso il prisma interpretativo al momento. Dagli antichi egizi che concepivano la demenza come una malattia del cuore, fino al medioevo dove gli spiriti maligni invasero il corpo. Le norme sociali e le mode scientifiche dettavano il tempo in base alle spiegazioni della malattia e la demenza non era diversa. Ciò che è stato importante nel cambiare questo è stato il modo in cui abbiamo classificato le malattie, in particolare la demenza. E questo si è formato sul serio alla fine del 1700, quando i medici francesi hanno adottato un approccio più formale e obiettivo per descrivere la demenza.

I primi scienziati francesi
Raccogliamo la storia nel 1797 con lo psichiatra francese Philippe Pinel (1745-1826), che ha coniato il termine démence -divendo dal latino de significa "fuori" e mens significa "la mente". Uno dei pazienti di Pinel era un donna che per un periodo di pochi anni ha perso la memoria, le parole e la capacità di camminare o usare oggetti domestici comuni. Dopo che Pinel le ha autopsiedato il cervello. descrisse il cervello della donna come pieno di liquido e si era drasticamente ridotto a un terzo delle dimensioni normali. A posteriori, è probabile che il paziente di Pinel abbia avuto un idrocefalo a pressione normale (NPH). Fino ad oggi, l'NPH ha provocato una diagnosi erronea di demenza per oltre il 9-14% delle persone ricoverate in case di cura. Ma nonostante questo errore, ciò che era significativo per il tempo era l'identificazione della demenza come una malattia biologica.

Dopo che Pinel fece questa connessione biologica, toccò a un altro francese, Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), indicare più precisamente i diversi tipi di demenza. Esquirol distingueva chiaramente la demenza dalla mania-psicosi e dalla mancanza mentale. Ha anche distinto tra demenza acuta, cronica e senile (di vecchiaia). La sua spiegazione è importante anche perché le diverse cause sono legate alla loro caratteristica distintiva piuttosto che alla loro espressione (cioè potrebbero essere espresse allo stesso modo). La demenza acuta è stata di breve durata, reversibile e ha seguito febbre, emorragia o metastasi; la demenza cronica era irreversibile e causata da masturbazione, malinconia, mania, ipocondria, epilessia, paralisi e apoplessia; infine, la demenza senile derivava dalla vecchiaia e consisteva in una perdita delle facoltà dell'intelligenza. Separare le osservazioni della demenza in categorie distinte in base a ciò che si supponeva fosse la causa, consentiva una comprensione più specifica della demenza. Anche se per la demenza senile "età" era una ragione abbastanza buona.

L'opinione di Pinel e Esquirol che la demenza fosse causata da molti fattori, era in contrasto con la spiegazione usata da un medico francese contemporaneo Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858). La vista di Bayle era che la demenza era causata da una malattia organica che causava gonfiore nel cervello. All'epoca sconosciuta, Bayle si riferiva all'effetto dell'infezione della sifilide a lungo termine. Bayle ha anche osservato che la demenza progredisce e diventa sempre più grave. Questa interpretazione era così influente al momento che la demenza era anche chiamata malattia di Bayle e demenza paralitica.

Verso la fine del 1800, i medici francesi cominciarono già a discutere di diversi tipi di demenza e di identificare la demenza senile, l'osservazione iniziale di una causa biologica della demenza e la natura progressiva della malattia.

Scienziati tedeschi
Mentre questo discorso stava andando avanti, c'era una spinta parallela per studiare la demenza in Germania. Gli scienziati tedeschi avevano un approccio leggermente diverso, compreso l'attrarre un nome diverso. La demenza senile è stata chiamata Presybyophrenia – dal greco Presby che significa "vecchio" e phrenia significato della "mente" -dementia dell'età avanzata. Questo termine fu coniato dal medico tedesco Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899). Con il suo socio Ewald Hecker (1843-1909), Kahlbaum ha introdotto un sistema di classificazione che applica termini che descrivono la malattia espressa in base agli sviluppi biologici nel corpo. Questi medici tedeschi si concentrarono sulla nosologia: come sono classificate le malattie. Le loro osservazioni e metodi hanno contribuito al modo in cui classifichiamo la malattia oggi.

Hanno sostenuto che raggruppando i disturbi mentali in base a come sono espressi ignora come le malattie progrediscono e come colpisce la persona. Sostenere la tesi di Pinel-Esquirol-Bayle secondo cui la causa della malattia dovrebbe essere la caratteristica distintiva della malattia. Ad esempio, una febbre che si manifesta in un giorno e si dissolve in pochi giorni è molto diversa da una febbre che si manifesta lentamente e dura più a lungo. Le differenze nel modo in cui una malattia progredisce e l'esito finale come metodo per classificare diverse malattie si sono dimostrate provvidenziali. La valutazione di Kahlbaum e Hecker sulla classificazione precedente delle malattie era che i medici spesso erano prevenuti. Esprimendo giudizi su come le malattie sono simili tra loro, è stato impedito ai medici di ottenere informazioni utili sulle sue cause e su come affrontare il trattamento.

Ci fu una convergenza tra i medici francesi e tedeschi alla fine del 20 ° secolo. Al momento le fasi finali dell'infezione batterica della sifilide che provoca la demenza-neurosifilide-stava contribuendo al 10-24% di tutti i pazienti ospedalizzati di salute mentale al momento. Questo è ciò che ha portato Bayle a identificare le cause fisiche della demenza ma non sapeva che si trattava di sifilide. In effetti, la specializzazione di Alois Alzheimer – e il modo in cui incontrava sua moglie, la vedova di uno dei suoi pazienti – era un esperto nel trattamento della sifilide. Nel 1910, l'Alzheimer sapeva già della connessione tra la sifilide e le placche e i grovigli che caratterizzavano la sua malattia. Questa causa biologica ha incoraggiato ulteriori paralleli tra infezione e demenza senile.

Ma sia Kahlbaum che Hecker si stavano allontanando dalle spiegazioni semplicistiche delle malattie. Insieme a Emil Kraepelin (1856-1926), che in seguito ha coniato il morbo di Alzheimer, questi tre uomini condividevano anche un profondo scetticismo per la localizzazione del comportamento nel cervello. Tali esplorazioni cerebrali stavano diventando molto popolari durante la seconda metà del 19 ° secolo. Paul Broca (1824-1880) insieme a Carl Wernicke (1848-1905) stavano conducendo un lavoro pionieristico sulla localizzazione delle funzioni cerebrali, in particolare nel linguaggio. Ma Kahlbaum-Hecker-Kraepelin aveva maggiori preoccupazioni di quella competizione collegiale.

concorrenza
Il 1900 ha visto un'esplosione di proliferazione accademica. Alcuni dei più famosi scienziati dell'epoca includevano: Max Planck (fisica quantistica), Albert Einstein (fisica), Marie Curie (raggi X), Sigmund Freud (psicoanalisi), Niels Bohr (fisica), Ivan Panlov (medicina / psicologia ), Santiago Ramón y Cajal (neuroscienze), Franz Boas (antropologia), Wilhelm Wundt (psicologia sperimentale), Richard J. Ussher e Robert Warren (zoologia), Ferdinand von Zeppelin (aeronautica) tra molti altri. Insieme alla nuova fantascienza di HG Wells, i primi anni del 1900 videro una proliferazione di discipline accademiche e una nuova speranza per il metodo scientifico.

Per lo studio emergente sulla demenza e il morbo di Alzheimer recentemente identificato da Emil Kraepelin ci sono state altre considerazioni. In primo luogo vi era la percezione (e reale) minaccia che la psichiatria stava affrontando dalla psicoanalisi e dalla psicologia. Il caso in questione era la storia di Anna O, ora conosciuta come Bertha Pappenheim (1859-1936), la cui "cura" psicoanalitica creò fervore ed eccitazione. Una femminista ebreo-austriaca, Bertha Pappenheim, soffriva di paralisi isterica, convulsioni, allucinazioni e perdita di parola, senza apparente causa fisica. Josef Breuer è apparentemente riuscita a trattare Anna aiutandola a ricordare i ricordi dimenticati di eventi traumatici. Gli psicoanalisti proposero che i sintomi fisici sono spesso le manifestazioni superficiali di conflitti profondamente repressi. All'inizio del 1900, dopo secoli passati a trattare la follia come una maledizione mistica, ecco una risposta chiara e una soluzione chiara. Dopo aver distinto l'idiozia, l'epilessia e il cretinismo, le malattie rimanenti avevano la possibilità di essere psicosomatiche. Con il senno di poi, ora sappiamo che questi particolari casi studio, tra cui Bertha Pappenheim, non erano curati e la probabile causa di queste espressioni di isteria era di natura biologica.

Oltre alla nuova moda dei modelli psicoanalitici, c'era un'interpretazione complementare della malattia sostenuta dal proprio mentore di Kraepelin, Wilhelm Wundt. Kraepelin ha presentato la sua tesi su "L'influenza della malattia acuta nella causa dei disturbi mentali" in Wundt, per la quale ha conseguito la laurea in medicina nel 1878. Un anno dopo Wundt ha fondato il primo laboratorio formale per la ricerca psicologica presso l'Università di Lipsia. Gli psicologi Wundt e sperimentali hanno promosso l'idea che impariamo come comportarci, anche quando ci comportiamo in modo anormale, una teoria molto in linea con la visione della malattia da parte dello psicoanalista. All'inizio del secolo in Germania, le teorie psicologiche stavano diventando la nuova norma. Kraepelin e il suo staff non approvarono questa interpretazione della malattia mentale. Max Isserlin, un assistente di Kraepelin, fece commenti sprezzanti sul fatto che la psicoanalisi fosse una "mitologia complessa" che Freud identificò come argomenti provenienti "dalla cricca più nera di Monaco", riferendosi allo staff clinico di Kraepelin. Tale animosità in definitiva portò Isserlin ad essere espulso personalmente da Jung nel 1910, dal Congresso dell'Associazione Psicoanalitica di Norimberga. Nonostante questa evidente animosità, c'era anche una sfida intellettuale. Mentre gli psicologi e gli psicoanalisti credevano ripetutamente che stavano guadagnando terreno nella comprensione delle malattie mentali, cosa poteva offrire la psichiatria?

Kraepelin, un amministratore esperto, era consapevole di questo costante desiderio di risposte. I guadagni per una panacea erano reali. Kraepelin aveva bisogno di distinguere la psichiatria dall'apprendimento degli psicologi e dall'inconscio degli psicoanalisti. In tal modo ha dovuto ricorrere alla biologia della malattia mentale. La psichiatria potrebbe contribuire all'aspetto biologico della salute mentale.

Il contributo della biologia
Kraepelin (con Eugen Bleuler) ha ottenuto un diverso tipo di successo differenziando la schizofrenia da una varietà di disturbi mentali. Il censimento degli Stati Uniti del 1880 distingueva solo sette categorie di malattie mentali: mania, melanconia, monomania, paresi, demenza, dipsomania ed epilessia. La psicosi era classificata come isteria, malinconia, mania e paranoia. All'interno di questa palude di disturbi, Kraeplein differenziava tra demenza prematura (praecox) (schizofrenia) e "depressione maniacale" come due forme separate di psicosi. Sebbene la schizofrenia fosse già descritta come demenza precoce, prima nel 1852 dal medico francese Bénédict Morel e più tardi nel 1886 da Heinrich Schule, nel 1891 fu Arnold Pick a definire la schizofrenia come un disturbo psicotico ( ebefrenia dal greco "giovane", e phrenia "mente"). Nel 1911, Eugen Bleuler modificò questa idea, ribattezzandola " demenza precoce" (schizofrenia).

Kraepelin tornò ai primi scienziati francesi Pinel-Esquirol-Bayle nel sostenere una causa biologica della schizofrenia attraverso processi anatomici o tossici (ancora sconosciuti). Quando, al suo secondo tentativo, l'Alzheimer riuscì a pubblicare le sue osservazioni su Auguste Deter, Kraepelin colse l'occasione per rafforzare l'enfasi biologica della malattia elevando la malattia di Alzheimer come diversa dalla demenza senile. Come con la schizofrenia Kraepelin stava dicendo che il morbo di Alzheimer è causato da processi anatomici o tossici che sono ancora sconosciuti.

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biomarkers
Le linee guida sull'Alzheimer pubblicate nel 2011 dall'Istituto Nazionale degli Stati Uniti sull'Anvecchiamento e l'Alzheimer Association, hanno tentato di definire in che modo le misure biologiche possono essere utili per classificare le malattie mentali. Come per i primi pionieri Kahlbaum, Hecker e Kraepelin, è stato ideato un nuovo metodo per rispondere meglio alla domanda su quale sia la demenza. L'attuale classificazione psichiatrica delle malattie – Manuale diagnostico e statistico (DSM-5) e Classificazione internazionale delle malattie (ICD-10) – si concentra sull'affidabilità ma non sulla validità. Ripetendo il conflitto tra i primi scienziati tedeschi e francesi più di cento anni fa, c'è ora un passaggio dall'espressione superficiale della malattia alla ricerca delle cause sottostanti, tranne che ora possiamo misurare gli indicatori biologici meglio che in passato.

Per abilitare questa enfasi biologica, e in contrasto con il DSM-5 e l'ICD-10, viene promosso un nuovo criterio di classificazione. Research Domain Criteria (RDoC) è una nuova classificazione delle malattie iniziata dal direttore del National Institute of Mental Health degli Stati Uniti, Thomas Insel. Insel ora lavora per Google Life Sciences con un nuovo nome: Verily, una società sanitaria a scopo di lucro. RDoC sostiene che i disturbi mentali sono disturbi biologici che coinvolgono i circuiti cerebrali. E il primo test dell'approccio di RDoC è con la demenza. Rispecchiando la tesi del 1882 di Bayle secondo cui l'infiammazione delle membrane che circondano il cervello e il midollo spinale provocano malattie mentali, RDoC sta seguendo una lunga fila di psichiatri alla ricerca di indicatori biologici per la salute mentale.

Determinismo biologico della demenza.
Ci sono molti difetti con l'attenzione di RDoC sui circuiti neurali che esclude la ricerca sui processi e sui meccanismi psicologici. Questo non è niente di nuovo e dobbiamo solo vedere gli argomenti alla fine del 1800 per capire queste critiche. Ad esempio, i colleghi di Bayle, in particolare Esquirol, hanno sostenuto che sebbene possa esserci una correlazione non vi è alcuna indicazione di causalità. Anche se la causalità può essere identificata, non spiega tutte le demenze. E ci sono altre preoccupazioni che sono state espresse in precedenza nella storia. Soprattutto da Erich Hoche (1865-1943) sulla nostra incapacità di identificare accuratamente la malattia mentale; Karl Birnbaum (1878-1950) su come i disturbi sono espressi in modo diverso da individui o culture; Robert Gaupp (1870-1953) su fattori psicosomatici che coinvolgono fattori mentali, emotivi o comportamentali. E, naturalmente, ora sappiamo che queste critiche restano valide fino ad oggi. RDoC semplice li allontana, non ignorando questi fattori, ma sottovalutandone l'influenza e l'importanza. Ci riesce perché si sta concentrando sulla demenza.

Ancora non sappiamo cos'è la demenza. Il problema di fondo è un problema 22: per essere in grado di differenziare le malattie di cui abbiamo bisogno per capire le loro cause e per capire le cause che dobbiamo essere in grado di differenziarle. Dobbiamo essere consapevoli della storia per fermare questo ciclo di oscillazione tra la falsa dicotomia del biologico e tutto il resto. La normalità non è semplicemente l'assenza di patologia. Molti sintomi esistono su uno spettro o un continuum da espressioni lievi che potrebbero essere viste come varianti di normalità fino a sintomi gravi associati a compromissione. Un modo per sfuggire a questo enigma è ignorare l'espressione della malattia e accettare la "causa" sottostante come prova. Ma ciò che RDoC ignora è che ci sono molti indicatori biologici e che il cervello è l'entità più complessa nell'universo. In tali circostanze, quindi, devi affrontare la demenza come un problema di salute pubblica, in cui sono presenti molte cause. Un approccio che RDoC continua a ignorare. Potrebbe essere perché non puoi commercializzare la salute pubblica?

© USA Copyrighted 2017 Mario D. Garrett

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