L'obesità infantile estrema "negligenza nutrizionale"?

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"Hansel e Gretel" dei fratelli Grimm presenta un esempio di negligenza infantile e abuso di minori
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"… C'era ancora una volta grande carenza in tutto il paese." Così scrissero i fratelli Grimm nel loro racconto classico Hansel e Gretel . Conosciamo tutti la storia: una disgraziata matrigna "rimprovera e rimprovera" un padre fino a quando non cede e permette a questa donna di mandare i suoi due bambini piccoli nella foresta. Vagando per giorni, con essenzialmente niente da mangiare, Hansel e Gretel scoprono una casa fatta di zucchero e dolci (e in alcune versioni, pan di zenzero). Il proprietario della casa, però, è una strega cattiva che inizialmente nutre loro "latte e pancake, con zucchero, mele e noci, "ma ahimè, il suo obiettivo è quello di ingrassare Hansel per cucinarlo e mangiarlo per il suo" giorno di festa ". La storia, con il suo finale felicemente felice, è splendidamente rappresentata nell'opera dal XIX secolo compositore Engelbert Humperdinck.

A parte l'evidente elemento cannibalistico della storia, ci troviamo di fronte a una terribile matrigna che è disposta a morire di fame e ad abbandonare i bambini (trascuratezza infantile) ea una strega malvagia che vuole ingrassare le sue vittime minori per i propri secondi fini (abusi sui minori).

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Eugenia Martinez Vallejo.Carrena (circa 1680) di Juan Carreno de Miranda (1614-1685), Museo Nacional del Prado (Madrid)
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È la negligenza o l'abuso da parte dei figli a sovralimentare un bambino al punto in cui diventa eccessivamente obeso? Alcuni lo penserebbero. L'ex critico del ristorante e ora editorialista politico del New York Times Frank Bruni, nel suo affascinante memoriale del 2009 Born Round , descrive un'esperienza che sua madre ricorda quando aveva 18 mesi: "Mia madre aveva cucinato e servito un grosso hamburger, che avrebbe sono stati sufficienti per la maggior parte dei carnivori ancora in pannolini. "Non solo il bambino Frank voleva un secondo hamburger, ma secondo sua madre, iniziò a sbattere contro il suo vassoio da seggiolone per un terzo. Sua madre è stata in grado di resistere, nonostante uno scoppio d'ira di proporzioni "istrioniche". Dice Bruni, "Un terzo hamburger non è una buona madre. Un terzo hamburger è un abuso di minori. "(Pagina 10)

Il tema dell'obesità infantile è diventato un appassionato negli ultimi anni. Anche i media popolari sono entrati nel dialogo: Time ha pubblicato un articolo "I genitori di bambini obesi dovrebbero perdere la custodia? (Faure, 16 ottobre 2009) e Jon Stewart del The Daily Show, hanno scherzato: "Se sei come me, ogni anno facciamo una Risoluzione di Capodanno per far perdere peso ai nostri bambini ". (3 gennaio 2011)

Come definiamo sovrappeso e obesità nei bambini e negli adolescenti? C'è una certa variazione tra i ricercatori, ma la maggior parte usa i grafici di crescita dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC): poiché l'indice di massa corporea (BMI) è specifico per età e sesso per questa popolazione, non usiamo la tabella BMI per adulti . Invece, il sovrappeso è definito come un BMI (cioè peso in chilogrammi diviso per l'altezza in metri quadrati) tra l'85 ° e il 95 ° percentile per bambini e adolescenti dello stesso sesso e per età; allo stesso modo, l'obesità è definita come un IMC pari o superiore al 95 ° percentile e l'obesità estrema è definita come un IMC pari o superiore al 120% percentile (Ogden et al, JAMA , 2016).

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Master Wybrants, un bambino di 39 chili, sul ginocchio di sua madre, 1806, incisione colorata di C. Williams (immagini Wellcome)
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Date queste norme, quanto è prevalente l'obesità nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra due e 19 anni negli Stati Uniti? Ogden e i suoi colleghi (2016) hanno misurato oltre 40.700 bambini e adolescenti dalla fine degli anni '80 attraverso i sondaggi nazionali di National Health e Nutrition Examination. I loro dati più recenti (anni 2011-2014) hanno riscontrato una prevalenza dell'obesità del 17% e un'obesità estrema del 5,8% tra bambini e adolescenti. I tassi di obesità, tuttavia, possono differire in modo significativo dalle categorie delle classi etniche e sociali e persino dallo stato. Per i dettagli, consultare il report di Ogden et al 2016 o il sito Web di CDC.

Nonostante il fatto che i tassi possano stabilizzarsi in alcuni sottogruppi, non c'è motivo di compiacimento. Nel loro editoriale che accompagna il rapporto Ogden et al., Zylke e Bauchner ( JAMA 2016), descrivono la situazione come "né buona né sorprendente". Queste statistiche sono davvero allarmanti perché l'obesità nell'infanzia e nell'adolescenza è associata a un aumento della morbilità medica, compreso il glucosio anormale livelli (e anche diabete di tipo 2 palese), livelli di lipidi anormali, ipertensione, apnea del sonno, problemi ortopedici, nonché morbilità psicologica come depressione e stigmatizzazione che spesso derivano dal bullismo. (Jones et al, Trauma, Violence & Abuse , 2014) Inoltre, sappiamo che i bambini obesi tendono a "tracciare" nell'età adulta, con il potenziale continuo di aumento della morbilità e della mortalità precoce.

Mentre ci sono effetti fisici potenzialmente dannosi dell'obesità infantile, la situazione merita qualche intervento da parte delle autorità? Murtagh e Ludwig ( JAMA 2011) scrivono che mentre "i genitori poveri sono analoghi al fumo passivo in casa, esiste un" diritto costituzionale consolidato dei genitori di crescere i propri figli a loro piacimento ".

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Statua di Justitia Ottawa di Walter Seymour Allward, fuori dalla Corte Suprema di Ottawa, in Canada. Foto di D. Gordon E. Robertson.
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"La questione delle interferenze governative con i diritti dei genitori per il processo decisionale, come la necessità di combattere l'obesità infantile … è diventata un dibattito nazionale che rimane irrisolto", scrive l'avvocato Denise Cohen ( Cardozo Public Law, Policy and Ethics Journal , 2012) La signora Cohen sostiene che sebbene i genitori "abbiano un ruolo unico nel ridurre l'obesità infantile" non sono ancora stati "sufficientemente impegnati in questo sforzo". Di conseguenza, il governo potrebbe aver bisogno di proteggere "il miglior interesse del bambino" interferendo con la relazione privata genitore-figlio. La situazione è complessa in quanto attualmente non esistono leggi federali o statali che si occupino specificamente della valutazione e del trattamento dell'obesità infantile. Inoltre, molti fattori possono contribuire allo sviluppo dell'obesità infantile, inclusi fattori genetici e ambientali, e non tutti questi fattori sono correlati ai comportamenti dei genitori o "nell'ambito del controllo dei genitori". (Garrahan ed Eichner, Yale Journal of Health Policy Law and Ethics , 2012) Yanovski et al ( JAMA 2011) enfatizzano l'obesità infantile estrema non è di fatto una prova di parenting carente o negligente e suggeriscono che questi bambini potrebbero avere più probabilità di avere "difetti di un singolo gene non riconosciuti" che potrebbero contribuire alla loro obesità. Harper ( Pediatric Clinics of North America, 2014) sottolinea che l'obesità è raramente il risultato di un solo fattore, ma piuttosto una combinazione di influenze mediche, genetiche e socioeconomiche e richiede "valutazione e gestione multidimensionale".

I programmi hanno affrontato l'idoneità fisica della scuola e il pranzo a scuola, ma questi programmi "non riescono a porre alcun requisito ai genitori che sono indubbiamente … le persone più influenti nella vita dei loro figli". (Cohen, 2012)

I genitori possono influenzare le abitudini alimentari dei loro figli in base alle loro preferenze e comportamenti (es. Modellazione) (Anzman et al., International Journal of Obesity , 2010) Inoltre, gli stili genitoriali possono avere un impatto significativo sull'incoraggiare i bambini a mangiare cibi sani: nella loro sistematica recensione, Shloim et al ( Frontiers in Psychology , 2015) hanno trovato "genitori e stili di alimentazione indulgenti e non coinvolti sono stati associati a un BMI figlio superiore; genitori che erano autorevoli, cioè "che combinavano aspettative sull'aderenza a una dieta sana e fissavano limiti su determinati alimenti" – genitori che reagiscono ma non fanno pressione psicologica- (Sleddens et al., International Journal of Pediatric Obesity, 2011), promossi bambini più sani e BMI più bassi. Troppo controllo e restrizione, tuttavia, possono ritorcersi contro: genitori autoritari che spingono i bambini a mangiare cibi nutrienti possono favorire il sovrappeso e persino scoraggiare un'alimentazione sana. (Scaglioni et al, British Journal of Nutrition , 2008) Allo stesso modo, Bergmeier et al ( American Journal of Clinical Nutrition , 2015) hanno trovato nella loro revisione sistematica che i bambini avevano un BMI più alto quando i genitori denigrarono certi cibi e fecero commenti negativi su di loro.

Per una discussione sulle strategie da evitare (ad esempio discutere con i bambini, usare il cibo come premio in uno scenario if-then , costringere i bambini a mangiare, cucinare esclusivamente per i bambini e mangiare separatamente dai bambini), vedi Russell et al, Appetite ( 2015) e Gibson et al, Obesity Reviews ( 2012.) Berge et al ( JAMA Pediatrics, 2013) hanno scoperto che un'alimentazione disordinata era più probabile che si verificasse quando i genitori enfatizzavano il peso piuttosto che un'alimentazione sana. È interessante notare che Wolfson et al. ( The Millbank Quarterly , 2015) hanno riscontrato che sia gli uomini che le donne attribuivano la colpa e la responsabilità ai genitori per l'obesità infantile, anche se ritenevano che ci sarebbe stata una "più ampia azione politica" come i programmi scolastici.

Cohen ha esaminato i casi legali in cui sono stati trattati i diritti specifici dei genitori; questi rientrano negli aspetti di libertà e privacy del Quattordicesimo Emendamento. Nota che i tribunali "hanno generalmente accordato grande deferenza" ai genitori. Questo diritto alla privacy può essere messo in discussione, tuttavia, quando si teme che un bambino sia stato trascurato o abusato, e le definizioni variano a seconda dello stato ma cadono "entro la portata prevista dalla legge sulla prevenzione e il trattamento dei bambini ( CAPTA) " del 1974. C'è una lunga storia di bambini che vengono rimossi quando sono stati gravemente malnutriti; più recentemente alcuni bambini estremamente obesi sono stati allontanati dalla casa per negligenza quando "l'obesità infantile diventa pericolosa per la vita" e vi è "un interesse irresistibile nel prevenire i danni". (Cohen, 2012) Inoltre, molti genitori di bambini obesi sono obesi e "Trattare il figlio obeso di un genitore obeso come trascurato ha l'effetto di criminalizzare l'obesità tra i genitori." (Cohen, 2012) In un ampio studio, Trier et al ( PLOS One , 2016) hanno scoperto che la prevalenza dell'obesità o del sovrappeso tra i i genitori di bambini e adolescenti che si presentano a un programma di trattamento per l'infanzia possono arrivare fino all'80%.

Gli avvocati Garrahan ed Eichner (2012) si concentrano sul "bisogno crescente" di intervenire nei tribunali statali in caso di obesità infantile quando i genitori "non riescono a soddisfare le esigenze mediche dei loro bambini patologicamente obesi". Jones et al ( Trauma , Violence, & Abuso , 2014) nota che uno stato può ordinare la rimozione da una casa ma deve "provare un pericolo imminente per la salute fisica o la sicurezza di un bambino, determinare se è contrario al benessere del bambino rimanere a casa e compiere sforzi ragionevoli per Solo di recente l'eccesso di alimentazione è stato visto come "dannoso come la sottoalimentazione". Si nota inoltre che, in base ai recenti casi giudiziari, "… la designazione dell'obesità infantile come forma di abuso o abbandono dei minori sta rapidamente diventando un la realtà negli Stati Uniti "In altre parole," l'obesità patologica è essenzialmente un'abbandono nutrizionale. "Ottenere servizi di protezione dei minori coinvolti all'inizio non dovrebbe essere considerato come punitivo, ma piuttosto come educare e aiutare un famiglia. Cohen (2012) sottolinea, tuttavia, che non è sempre chiaro che la rimozione di un figlio in una famiglia affidataria sia necessariamente un'opzione migliore. Siegel e Inge ( JAMA , 2011) hanno rilevato che ci sono in realtà pochi dati che supportano l'adozione di affidamento per i bambini obesi, e si noti che l'affido può anche essere un "ambiente obesogenico" stesso.

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L'ambiente obesogenico, tuttavia, è potenzialmente ovunque. Ad esempio, i governi locali potrebbero proibire ai ristoranti di fornire giocattoli gratuiti con pasti per bambini che non soddisfano le linee guida nutrizionali stabilite? Quando nel 2010 San Francisco e la contea di Santa Clara hanno approvato la loro ordinanza sull'alimentazione sana , sono stati accusati di promuovere uno "stato di babysitter" paternalistico (con preoccupazioni di un "paternalistico scivoloso pendio") non dissimile dalla risposta all'ex sindaco di New York Michael Bloomberg proposta per limitare le dimensioni delle bibite. (Etow, American University Law Review, 2012) (Per ulteriori informazioni sul divieto di soda di New York, vedi il mio blog precedente.) L'ordinanza sull'alimentazione sana ha anche attirato l'attenzione di The Daily Show con Jon Stewart (3 gennaio 2011): corrispondente Aasif Mandvi raccomandava che un "Crappy Meal" fosse equipaggiato con la tavola periodica degli elementi, le istruzioni di RCP e una figura di azione dell'allora capo della salute e dei servizi umani.

Conclusione : i medici dovrebbero essere "consapevoli" del ruolo potenziale dell'abuso o dell'abbandono nel contribuire all'obesità infantile (Viner et al, British Medical Journal, 2010), ma solo perché un bambino non riesce a perdere peso da solo non costituisce una potenziale negligenza o abuso. Dopo tutto, i programmi di gestione del peso per l'obesità infantile non portano necessariamente alla perdita di peso. D'altra parte, ci sono bandiere rosse quando i genitori non riescono a mantenere gli appuntamenti, rifiutano di lavorare con professionisti o sabotano attivamente piani di trattamento per la gestione del peso. Inoltre, è essenziale che ci sia una valutazione multidisciplinare completa, che comprenda tutti gli aspetti dell'ambiente medico, fisico ed emotivo di un bambino.

Per un eccellente libro sui bambini e mangiare, vedi anche Bee Wilson's First Bite: How We Learn To Eat (2015).

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