L'errore del giocatore d'azzardo nella ricerca

"È impossibile avvicinarsi al tavolo da gioco senza essere contagiati dalla superstizione", scrive Alexei Ivanovich, il tutor russo della potente novella di Dostoevskij, The Gambler . Anche il "fallimento insensato e insensato" di Alexei prima di quel giorno "non ha lasciato il minimo dubbio" in lui: è ancora assolutamente convinto che vincerà.

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Fëdor Dostoevskij, che fu per se stesso un giocatore compulsivo per molti anni. Ritratto di Vasily Perov, 1872, Galleria Tretyakov, Mosca.
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Il giocatore d'azzardo , ambientato nella finta città tedesca di Roulettenburg, ha l'impatto che fa perché Dostoevskij era lui stesso un giocatore compulsivo per molti anni che conosceva fin troppo bene la preoccupazione ossessiva e la rovina finanziaria che il gioco d'azzardo può far precipitare. Il tema di Dostoevskij è apparso in molti successivi adattamenti artistici, tra cui un'opera omonima di Prokofiev direttamente ispirata al romanzo. Il tema del gioco d'azzardo è frequente nei dipinti, come ad esempio quelli di Bokelmann, Cézanne, Rowlandson e Caravaggio.

A proposito della ruota della roulette, spiega Alexei, "… una mattina, il rosso sarà seguito dal nero e viceversa quasi senza alcun ordine, spostandosi ogni minuto, in modo che non diventi mai rosso o nero per più di due o tre colpi in successione. "Il caso favorisce il rosso, ad esempio, dieci o anche quindici volte in successione … Tutti, ovviamente, hanno abbandonato il rosso immediatamente e … a malapena qualcuno ha osato scommetterci …" Alexei prova anche a avvertire la nonnina anziana e malata, anch'essa completamente assorbita dal gioco, "… lo zero è appena spuntato, quindi ora non si presenterà per molto tempo. Perderai molto; aspetta un po ', comunque … "(pagina 59)

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Ruota della roulette, con lo "zero", rosso e nero. Foto scattata da Ralf Roletschek, con licenza Creative Commons Attribution per la condivisione gratuita.
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L'Alexei di Dostoevskij dimostra i due aspetti del cosiddetto fallacia del giocatore d'azzardo : un "equivoco" statistico delle probabilità e un ottimismo irrealistico che "sostituisce il ragionamento statistico". (Swekoski e Barnbaum, IRB: Ethics & Human Research , 2013) L' errore del giocatore d'azzardo è "La convinzione che le probabilità di qualcosa con una probabilità fissa aumentino o diminuiscono a seconda delle ricorrenze recenti," cioè ", quindi se il rosso sale quattro volte di seguito, alla quinta volta, è più probabile che sia nero." ( Wertheimer, Rethinking the Ethics of Clinical Research , 2011, nota n. 71, capitolo 3, pagina 328) In altre parole, coloro che soffrono dell'errore del giocatore d'azzardo non accetteranno che ogni turno è indipendente da un altro e ha lo stesso 50% probabilità di ricorrenza; lui o lei invece crederanno che la probabilità di un altro rosso, per esempio, debba essere molto più bassa dopo una successione di rossi precedenti. L'altro aspetto dell'errore del giocatore d'azzardo, come evidenziato nelle parole di Alexei, è che "le probabilità sono in qualche modo sospese" e le probabilità di vincere sono "più certe". Persino i "statisticamente sofisticati" possono credere: "Stasera è la mia notte fortunata. "(Swekoski and Barnbaum, 2013)

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"Giocatori di carte" di Paul Cézanne (circa 1894-95). Museo d'Orsay, Parigi.
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Sebbene l'errore del giocatore d'azzardo esista in molti contesti, può verificarsi in coloro che partecipano a studi randomizzati controllati, il gold standard della ricerca clinica, in cui un trattamento sperimentale di efficacia sconosciuta viene confrontato con il placebo (cioè un trattamento inattivo per la condizione ) o più probabilmente, negli ultimi anni, una terapia diversa. (Wertheimer, 2011; Swekoski e Barnbaum, 2013) afferma Wertheimer, "Il gioco d'azzardo è un analogo interessante per partecipare alla ricerca perché può comportare rischi considerevoli." (P.81) Questi investigatori osservano che i soggetti di ricerca possono anche soffrire dello stesso distorto ragionamento e credono anche che siano "esenti da statistiche" e abbiano "eccessivo ottimismo" riguardo alle loro possibilità di cura o trattamento quando partecipano. (Swekoski and Barnbaum, 2013)

I soggetti possono fare volontariato per studi di ricerca clinica per diversi motivi, tra cui il desiderio di aiutare gli altri, cioè l'altruismo; compensazione finanziaria concessa ai partecipanti; e variamente altri benefici personali percepiti. (Detoc et al, Expert Review of Vaccines , 2017). Ad esempio, i partecipanti possono sviluppare l'appropriazione terapeutica (McDougall et al, Journal of Medical Ethics , 2016) in base al quale possono comprendere il protocollo di ricerca, ma desiderano comunque aderire a uno studio individuale beneficio, come ricevere ulteriori test e monitoraggio per le loro condizioni, un maggiore accesso al personale ospedaliero o al proprio medico, e anche altri servizi medici o sociali. (McDougall et al, 2016) Henry Beecher, tuttavia, nel suo saggio classico ( NEJM, 1966) ha sottolineato: "I pazienti ordinari non rischiano consapevolmente la propria salute o la propria vita per il bene della" scienza "."

I soggetti di ricerca potrebbero anche soffrire di un concetto correlato, quello che Appelbaum e colleghi hanno definito malinteso terapeutico (Appelbaum et al, International Journal of Law and Psychiatry, 1982, Lidz et al, Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics , 2015): possono credere di essere speciale e unico e riceveranno un beneficio terapeutico personale da uno studio, anche se potrebbero rendersi conto (e gli è stato detto) che l'obiettivo della ricerca è diverso da quello della cura clinica. L'idea sbagliata terapeutica implica l' errata convinzione che i bisogni individuali di una persona determineranno quale gruppo di trattamento (ad es. Ricevere farmaci piuttosto che placebo) verrà assegnato, piuttosto che mediante assegnazione casuale imparziale . Vi è quindi un equivoco e una valutazione irragionevole sia del processo che degli obiettivi della ricerca (Swekoski e Barnbaum, 2013).

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"The Cardsharps" di Caravaggio. Circa 1594, Kimbell Art Museum, Fort Worth, Texas.
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I soggetti che hanno una malattia indagata sono "particolarmente vulnerabili" a malintesi terapeutici e sono spesso "disperati" per avere accesso a un trattamento sperimentale: possono " sopravvalutare i benefici e sottovalutare i rischi della partecipazione alla ricerca". (Wertheimer, 2011, P. 33; Henderson et al, PLoS Medicine , 2007) Potrebbero non apprezzare la "possibilità che non riceveranno alcuna terapia o (anche) terapia sub-ottimale". (Charuvastra e Marder, Journal of Medical Ethics , 2008) Inoltre, i soggetti potrebbero anche non comprendere completamente termini come "doppio cieco", "placebo" o anche "trattamento" e "ricerca". (Henderson et al, 2007) E le loro aspettative possono derivare "da entrambe le immagini culturali del rapporto medico-paziente e le loro precedenti esperienze con medici curanti; "possono credere che i medici suggerirebbero la ricerca solo quando la loro partecipazione sarebbe nel loro" interesse medico superiore ". In altri wo rds, vengono alla ricerca con un "forte pregiudizio terapeutico" (Lidz and Appelbaum, Medical Care , 2002); sfortunatamente, però, "tutto di un ambiente medico evocherà le aspettative dei partecipanti riguardo alla cura personale." (Lidz et al, 2015) A volte, l'equivoco terapeutico "può essere condiviso" da entrambi i soggetti e dai ricercatori quando i ricercatori "credono di agire nel migliore interesse del paziente. "(Charuvastra e Marder, 2008)

Qual è l'obiettivo della ricerca? Sta ottenendo conoscenze generalizzate per il potenziale beneficio della società, piuttosto che per quello della cura clinica il cui obiettivo è quello di aiutare l'individuo . (Breault and Miceli, Ochsner Journal , 2016) Nell'assistenza clinica, i medici hanno "l'obbligo etico fondamentale" di "dare la priorità agli interessi" dei loro pazienti. (Lidz et al, 2015) Mentre gli studi di ricerca devono proteggere i pazienti da danni indebiti, cioè il principio di beneficenza (Lidz e Appelbaum, 2002), essi non "danno priorità" agli interessi dei loro pazienti al di sopra degli interessi dello studio: la randomizzazione è impersonale. (Lidz et al, 2015) Il loro scopo principale è "rispondere a una domanda di ricerca …" (Breault and Miceli, 2016) L' inquadramento di un ricercatore è "indipendente dalle specifiche esigenze del paziente." (Lidz et al, 2015)

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"A Gaming Table at Devonshire House" di Thomas Rowlandson, 1791. Acquerello con penna e inchiostro. Metropolitan Museum of Art, New York City. (Rogers Fund, Trasferito dalla Biblioteca, 1941)
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Quando i ricercatori reclutano le loro materie per uno studio, devono trasmettere loro cinque dimensioni: (1) lo scopo scientifico è quello di produrre conoscenze generalizzabili e di rispondere a domande sulla sicurezza e l'efficacia; (2) sono condotte procedure di studio per il raggiungimento delle conoscenze scientifiche e non per la cura specifica del paziente; (3) c'è inevitabile incertezza coinvolta sia nei rischi che nei benefici dello studio; (4) ci deve essere una stretta aderenza al protocollo dello studio che può comportare l'incapacità di ricevere i loro farmaci attuali, ecc .; (5) il clinico coinvolto nello studio è soprattutto un investigatore , non un medico personale, il cui compito è quello di valutare la sicurezza e l'efficacia e di non somministrare il trattamento. (Henderson et al, 2007; Breault and Miceli, 2016)

I pazienti, tuttavia, possono compromettere le intenzioni brillanti, ma insensibili dei medici, dimostrate in modo acuto nel film Dallas Buyers Club (2013), destinatario di numerosi Academy Awards. Il film descrive la vera storia dell'elettrotecnico di Dallas Ron Woodruff che ha contratto l'AIDS a metà degli anni '80 da un sesso eterosessuale non protetto. Esplora la disperazione che Ron e i suoi compagni di sofferenza hanno sperimentato sotto i severi controlli della FDA nei primi giorni dell'epidemia di AIDS quando gli studi clinici prevedevano un controllo placebo inattivo per valutare l'efficacia dell'AZT, l'unico farmaco potenziale allora disponibile negli Stati Uniti. Data una condanna a morte, Woodruff ricorre alla corruzione di un membro dello staff ospedaliero per assicurarsi di ricevere un farmaco attivo piuttosto che un placebo, e altri partecipanti allo studio dividono le loro dosi con quelli assegnati per ricevere il placebo. Alla fine, quando le sue condizioni si deteriorano, Ron ricorre al contrabbando di farmaci non approvati dalla FDA dal Messico per sé e gli altri pazienti devastati dall'AIDS nello studio ospedaliero, con grande esasperazione di quei medici il cui obiettivo era condurre ricerche imparziali per studi scientifici generalizzati conoscenza.

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Christian Ludwig Bokelmann, "Il giocatore d'azzardo", circa 1873, Salford Museum and Art Gallery, Regno Unito.
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A volte, però, i pazienti potrebbero non essere necessariamente disperati, ma solo contrari al loro contrastante protocollo sperimentale. Sir Austin Bradford Hill, nato in Inghilterra (1897-1991), descritto come "un maestro dei metodi con cui l'aritmetica è reso argomentativo" ( 1 ) e considerato da alcuni come il "più grande statistico medico" del secolo scorso, fu dei primi ad apprezzare l'importanza di progettare e condurre studi randomizzati e controllati sui pazienti. (Doll, 1993, Statistics in Medicine ). Nelle sue reminescenze, Hill descrive quanto segue come il suo preferito: "Dottore", disse la giovane donna, "Perché hai cambiato le mie pillole?" Il dottore rispose: "Cosa ti fa pensare che ho cambiato le tue pillole?" "Bene," rispose lei, "la scorsa settimana, quando li gettai nel bagno, galleggiarono, ma questa settimana affondarono." (Hill, British Medical Ufficiale , 1985)

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Sir Austin Bradford Hill (1897-1991). (Wellcomeimages.org, sotto Attribuzione di Creative Commons). Hill è considerato il "più grande statistico medico" del secolo scorso. Descritto dal suo collega Sir Richard Doll come "maestro dei metodi con cui l'aritmetica è resa argomentativa".
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Conclusione : i partecipanti alla ricerca possono avere una comprensione molto diversa della natura della ricerca da coloro che la progettano e la conducono. È necessario che gli investigatori risolvano ciò che i pazienti si aspettano, in modo da evitare che i loro studi vengano compromessi dalle idee sbagliate dei pazienti, da aspettative ingiustificate e dal mancato rispetto dei protocolli.

Nota: il mio sottotitolo è una citazione di Sir Austin Bradford Hill ( NEJM , 1952)

(1) La descrizione di Doll di Hill è stata presa in prestito dal politico britannico Sir John Simon, che aveva usato quelle parole per descrivere un altro statistico britannico William Farr cento anni prima. (Doll, 1993).

Per coloro che sono interessati ai molti talenti di Sir Austin Bradford Hill, vedere due dei miei post precedenti, "Consigli e consensi" e "Verso una 'conoscenza delle cause … e tutte le cose possibili". "

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