La terapia può essere avvincente? : Il potere e il terrore della risoluzione

Nonostante le deludenti esperienze con la terapia recentemente riportate dalla blogger PT Carla Cantor, la psicoterapia si è dimostrata efficace nella maggior parte dei casi. Ciò è particolarmente vero quando la psicoterapia è combinata con farmaci psichiatrici per il trattamento di disturbi mentali più gravi e debilitanti. Detto questo, vorrei ricordare ai lettori che per me, soprattutto oggi, non esiste proprio una "terapia" di per sé: solo medici diversamente formati con personalità, abilità e gradi diversi e tipi di educazione ed esperienza, fornendo ciò che credono di essere il miglior trattamento terapeutico per i problemi del paziente. Mentre secondo alcune ricerche, nessun singolo approccio teorico alla terapia è, in ultima analisi, nettamente superiore agli altri, non tutti gli psicoterapeuti sono creati uguali. Ecco perché il consumatore di servizi di salute mentale deve essere consapevole che non è solo una questione generica di "andare in terapia" tanto quanto trovare con cura il terapeuta giusto per te. Un'area di particolare importanza, a mio avviso, riguarda il modo in cui gli psicoterapeuti trattano (o evitano di trattare) con rabbia o rabbia, un argomento che ho postato spesso. Ma un'altra questione altrettanto fondamentale riguarda il modo in cui i terapeuti affrontano il delicato processo di cessazione .

La terminazione è il termine tecnico che usiamo noi terapeuti per parlare della fine del trattamento. Ma in realtà, la terminazione è più una fase che un particolare punto finale, una fase cruciale e, a mio avviso, inevitabile nel processo terapeutico. In effetti, come la fase di risoluzione del trattamento viene gestita (o mal gestita) dal terapeuta può determinare il successo o il fallimento. Nel suo saggio "Analysis Terminable and Interminable" (1937), Freud ha affrontato proprio questo problema. La psicoterapia è un processo in cui una persona con un problema o un sintomo che non è stato in grado di superare, da sola o attraverso un precedente trattamento, cerca assistenza professionale per farlo. Una grande quantità di potere e autorità è proiettata sulla persona e sul ruolo dello psicoterapeuta, non diversamente da ciò che accade quando un paziente consulta un medico. Questa è una forma di transfert positivo, per impiegare nuovamente uno dei termini di Freud. Questo transfert positivo è un'arma a doppio taglio: fa parte di ciò che rende la relazione terapeutica guaritrice. Ma può anche favorire la dipendenza e ostacolare l'eventuale cessazione del trattamento. Questo pone le domande: quando finirà la terapia? Chi decide? E su quali basi? Cosa succede quando la psicoterapia procede troppo o troppo a lungo?

Oggi, la maggior parte della psicoterapia tende a concentrarsi su un trattamento relativamente breve, basato sui sintomi. Chi decide la durata del trattamento? Le compagnie assicurative generalmente mettono il limite sul numero di sessioni che il paziente può utilizzare all'anno senza dover pagare di tasca propria per la terapia. Molte cliniche offrono solo un ciclo prolungato di terapia a pazienti o clienti, limitatamente a un massimo di dieci o venti sessioni al massimo. A seconda della natura del problema presentato e di come il terapeuta si avvicina al caso, molto può essere fatto anche in una terapia relativamente breve. Nelle mani giuste, i principi esistenziali, psicodinamici o psicoanalitici possono essere applicati a tali trattamenti a breve termine con la stessa efficacia degli approcci cognitivi o comportamentali. Gli interventi psicofarmacologici possono essere anche più rapidamente efficaci, prendendo a calci in poche settimane piuttosto che nei diversi mesi che richiede anche il più breve corso di psicoterapia. Ma in generale, in entrambi i casi, qualche sollievo sintomatico parziale è praticamente tutto ciò che ci si può aspettare. Nella maggior parte dei casi, la psicoterapia odierna tende ad essere troppo breve, troppo superficiale e fa troppo poco per preparare psicologicamente il paziente per la vita dopo la terapia.

Quando il paziente richiede una terapia più "aperta" (preferisco questa descrizione alla concezione più comunemente usata e dogmatica della terapia "a lungo termine"), la domanda diventa di durata: quanto tempo è lungo? Posso dire dai miei oltre trent'anni di esperienza clinica, che per alcuni pazienti, un anno di terapia o meno può essere abbastanza sufficiente; per altri, sono necessari diversi anni; e per una minoranza, da cinque a dieci anni o anche più non è raro. Riguardo a quest'ultimo gruppo, è giusto domandarsi se siano diventati eccessivamente dipendenti dalla terapia per il loro funzionamento quotidiano. Sono diventati dipendenti dalla terapia? È un problema? Oppure la terapia a volte richiede un decennio o oltre? Queste sono domande difficili ma vitali.

Credo che la dipendenza dalla terapia, come molte altre forme di dipendenza, sia abbastanza comune. Se sì, cosa lo causa? E chi è la colpa? Mentre come clinico di profondità psicologicamente ed orientato all'esistenza tendo a tenere l'individuo (piuttosto che la sua biologia, circostanza o neurologia) principalmente responsabile delle dipendenze e di altri comportamenti evitanti o autodistruttivi, vedo questa situazione in qualche modo in modo diverso. La dipendenza da terapia non è necessariamente colpa del paziente o del cliente, ma piuttosto della responsabilità dello psicoterapeuta . La psicoterapia, come ogni altra cosa nella vita, ha dei limiti. Per me, la psicoterapia è un processo che ha un inizio, un mezzo e una fine. Il finale, o il termine, è importante almeno quanto quello che lo precede. Quando tale fine viene evitata dal paziente o dal terapeuta, o in alcuni casi da entrambi, la terapia ha fallito nella misura in cui la sua missione è quella di aiutare il paziente a diventare un adulto autonomo e autosufficiente in grado di affrontare gli inevitabili problemi della vita, le perdite, sofferenza e stress più o meno da solo. Non solo ha fallito nell'aiutare la persona a imparare a stare in piedi da sola, ma è entrata in collusione e ha contribuito a evitare al paziente questa solitudine esistenziale e la responsabilità personale. Questa collusione può essere causata da varie reazioni controtransferali nei terapeuti, incluso (ma non limitato a) ciò che è stato eufemisticamente chiamato "convenienza fiscale inconscia".

Paradossalmente, riconoscere e accettare questo fatto esistenziale di limitazione può intensificare e approfondire la crescita e lo sviluppo del paziente in terapia. Perché è durante la "fase di terminazione" della terapia che alcuni dei più importanti lavori sono compiuti. Questa fase terminale è la fase finale della psicoterapia. Ma molti pazienti – e terapeuti – lo evitano il più a lungo possibile e quindi non sono mai costretti ad affrontarlo. La risoluzione è una sorta di morte o perdita di una relazione umana profondamente stimata, solidale, nutriente e intima. Ma fintanto che i pazienti rimangono in questa bolla protettiva simile a un grembo materno, spesso da genitore a figlio, essi, almeno a un certo livello, si rifiutano di crescere e si avventurano da soli nel mondo difficile, freddo e crudele. Permettendo al paziente di evitare l'ansietà, la trepidazione e la tristezza del termine, i terapeuti perpetuano una dipendenza dalla terapia con la stessa dose di dipendenza di qualsiasi farmaco. Naturalmente, lo stesso si può dire per favorire la dipendenza cronica del paziente da farmaci psichiatrici invece di aiutarli a lavorare attraverso le loro tendenze evitanti. Sia la psicofarmacologia che la psicoterapia possono involontariamente giocare a questo schema cronico di evitamento. Ma alla fine questo fa un cattivo servizio ai pazienti, mantenendoli infantilizzati a un livello fondamentale e incerti sulla loro capacità di affrontare la vita da soli. Non imparano mai a "volare da soli". (Freud, d'altra parte, raccomandava che, a causa della natura del loro lavoro, i terapeuti tornassero all'analisi ogni cinque anni circa per il ristoro).

La fase di conclusione della terapia, una volta esplicitamente o implicitamente conclusa , potrebbe durare fino a metà dell'intero periodo di trattamento. Ad esempio, l'ultima parte di un corso di trattamento di dieci settimane o dieci anni. Ironia della sorte, in genere inizia quando il paziente inizia a sentirsi sempre meglio e meno turbato da qualsiasi cosa prima li ha portati in trattamento. (Se il paziente non risponde al trattamento dopo un tempo ragionevole, il clinico ha l'obbligo etico di prendere una virata diversa o considerare di riferire il paziente altrove.) La domanda prima o poi sorge: ho raggiunto i miei obiettivi per la terapia? Posso continuare a sentirmi bene e rimanere fiducioso senza terapia? Cosa succede se mi fermo e comincio a retrocedere? Sono abbastanza forte da gestire tutte le sfide che la vita comporta? Queste sono alcune delle domande più cruciali poste in psicoterapia. E le risposte si possono trovare solo accettando e anticipando l'inevitabilità del termine e lavorando attraverso le ansie, i problemi di abbandono, la tristezza e altri sentimenti che questo evoca durante quel processo a volte prolungato, doloroso, tumultuoso ma in definitiva liberatorio e autorizzante.

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