La psichiatria dovrebbe stare comoda nella propria pelle

La psichiatria è una meravigliosa specialità. Disponiamo di farmaci e strumenti di psicoterapia altamente efficaci. Quarant'anni di ricerche cliniche accumulate ci hanno dato un'idea chiara delle linee guida di trattamento ottimali. Con una diagnosi accurata e un trattamento appropriato, la maggior parte dei nostri pazienti beneficia molto e molti guariscono completamente.

Ma c'è una fonte di grande e continua frustrazione nel nostro campo. Siamo nel bel mezzo di una rivoluzione neuroscientifica che ha fornito una miracolosa e allettante finestra sul normale funzionamento del cervello. Ma il vasto accumulo di conoscenze scientifiche di base che rivelano i meccanismi del normale funzionamento del cervello ha gettato relativamente poca luce sulla complessità molto maggiore di ciò che causa la psicopatologia. Di conseguenza, la rivoluzione delle neuroscienze ha finora avuto quasi alcun impatto sul modo in cui diagnostichiamo e trattiamo i nostri pazienti. La difficoltà intrinseca nel tradurre dalla scienza di base a quella clinica garantisce che faremo solo progressi lenti nel dipanare la multiforme eterogeneità dei malfunzionamenti cerebrali che causano malattie mentali.

Inizialmente, il DSM 5 si trovò nei guai perché era ambizioso avviare un "cambio di paradigma" in psichiatria – ben prima che esistessero sufficienti conoscenze scientifiche per renderlo possibile. Non saremmo stati appesantiti da tutti i pericolosi suggerimenti del DSM 5 per diagnosi non dimostrate se ai gruppi di lavoro non fosse stato dato il via libera per essere imprudentemente creativi nel promuovere le loro innovazioni per animali domestici. Questa stessa ambizione eccessiva informa il clamore che circonda la riorganizzazione delle intestazioni di capitolo proposte per il DSM 5. La psichiatria non è di per sé utile quando ci sovradimensioniamo.

In effetti, la riorganizzazione dei capitoli proposta per il DSM 5 è un cambiamento piccolo e sensibile che (con solo due eccezioni molto importanti) probabilmente non danneggerà. I disturbi precedentemente aggregati che si presentano nell'infanzia e nell'adolescenza saranno raggruppati con disturbi descrittivamente simili che si presentano nell'età adulta. Disturbo ossessivo compulsivo porterà una nuova categoria seguita da uno spettro di disturbi possibilmente correlati. Allo stesso modo la schizofrenia ha il suo spettro. I disturbi legati allo stress saranno raggruppati insieme. I disordini bipolari e unipolari saranno separati.

Fin qui tutto bene. La maggior parte di questi cambiamenti sono stati considerati anche per il DSM IV. Ciascuno ha vantaggi e svantaggi, ma nel complesso sono plausibili e possono fornire uno schema organizzativo un po 'più chiaro.

Due dei cambiamenti organizzativi proposti pongono rischi molto più grandi. Il primo è avere una categoria per "Dipendenze" che include "dipendenze comportamentali". Questo probabilmente estenderà il confine del disturbo mentale dove non appartiene allo shopping, al lavoro, all'ipersessualità, all'esercizio fisico e alla dipendenza da Internet, e chissà dove altro. Il secondo è l'evirazione della sezione dei disturbi della personalità e l'eliminazione della diagnosi multiassiale.

Il mio scopo qui, tuttavia, non è quello di valutare la riorganizzazione proposta in ogni dettaglio, ma piuttosto di avvertire che è molto più venduta come il prodotto prezioso di una sorta di rivoluzione scientifica. Il comunicato stampa del DSM 5 sgorga senza fiato: "Questa ristrutturazione dei capitoli e delle categorie di disordini del DSM segna l'ultima riflessione scientifica su come le varie condizioni si relazionano tra loro." "Dovrebbero facilitare una più ampia diagnosi e approcci terapeutici per i pazienti e incoraggiare la ricerca attraverso criteri diagnostici. "" La sequenza dei capitoli si basa su ciò che abbiamo imparato sul cervello, il comportamento e la genetica negli ultimi due decenni. "

Realizziamo. L'impatto di qualsiasi DSM ha molto poco a che fare con l'organizzazione delle sue categorie. Invece, ciò che conta sono i disturbi effettivi inclusi e come sono definiti. A meno che non venga in mente, il DSM 5 si tradurrà in un'inflazione esplosiva e ingiustificata nella diagnosi psichiatrica a causa dei suoi numerosi "disturbi mentali" nuovi, non supportati e ad alta prevalenza e delle numerose soglie diagnostiche che prevede di ridurre. È davvero poco importante il modo in cui sono organizzate le intestazioni dei capitoli manuali: la ricaduta deriverà dalle diagnosi incluse e dal modo in cui vengono scritti i set di criteri.

Il che ci porta alle false promesse negli annunci del DSM 5 della sua riorganizzazione proposta. Contrariamente alle affermazioni, la proposta non rappresenta un progresso rivoluzionario che indica che i nostri risultati di base delle neuroscienze possono ora svolgere un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento psichiatrico. Tali affermazioni che confermano il ruolo delle neuroscienze di base nella pratica clinica quotidiana sono estremamente premature e esagerate.

Saprai esattamente quando c'è un cambio di paradigma con la ricerca traslazionale che avrà infine un impatto sul nostro lavoro clinico. Sarà caratterizzato dallo sviluppo di test biologici che possono essere utilizzati per guidare la nostra diagnosi e il trattamento. Fino ad allora qualsiasi riorganizzazione non è molto più di una finestra. I cambiamenti del DSM 5 sono visti come puramente editoriali, non riflettendo in realtà alcuno spostamento di paradigma verso una nuova e profonda comprensione della psicopatologia.

Cosa motiva l'esagerazione e le affermazioni premature? Ci sono tre spiegazioni molto probabili. In primo luogo, affermare troppo presto potrebbe riflettere una profonda delusione per il fatto che i nostri progressi sono stati così lenti – che i nostri strumenti di neuroscienza incredibilmente potenti hanno finora raggiunto il loro obiettivo nel nostro cervello incredibilmente complicato. Potrebbe essere intellettualmente confortante trombare la nostra piccola testa di ponte delle conoscenze disponibili piuttosto che affrontare in modo diretto quanto sia vasto il continente di ciò che è ancora sconosciuto.

Potrebbe anche esserci un sentito bisogno di rivestire la psichiatria con l'autorità delle neuroscienze – per dimostrare che siamo basati sulla scienza come il resto della medicina. Lasciando da parte il fatto che tutta la medicina sta avendo la stessa grande difficoltà nel fare passi da gigante di traslazione, non dovremmo essere sorpresi o vergognati che la psichiatria sia un po 'indietro, nonostante tutti i nostri sforzi di ricerca intensi e di successo. Il cervello è un enigma esponenzialmente più grande da risolvere rispetto al pancreas o al cuore o al sistema immunitario. Se è così difficile capire il diabete o la fibrillazione atriale o l'artrite reumatoide, perché dovremmo aspettarci che la schizofrenia cada facilmente.

Infine, l'abbigliamento DSM 5 in abito di fantascienza può essere visto come un modo per giustificare la sua esistenza e vendere più libri.

Un interessante parallelo storico di oltre un secolo fa ha presagito l'attuale sovraffollamento delle neuroscienze come guida alla pratica clinica. Alla fine del diciannovesimo secolo, c'era una grande eccitazione nella neurologia causata dalla scoperta del neurone, delle reti neurali e del cervello come una macchina elettrica. Questa rivoluzione fondamentale delle neuroscienze ha conferito un enorme prestigio a tutti i neurologi clinici che hanno poi trattato quelli che oggi sarebbero considerati i disturbi mentali meno gravi. Le due diagnosi più popolari emerse dalla teorizzazione delle neuroscienze erano la nevrastenia e l'isteria di conversione. Entrambi erano basati su modelli plausibili (ma ora chiaramente sbagliati) di funzionamento del cervello e di psicopatologia. Quindi, come ora, i meravigliosi progressi della scienza che spiegavano il funzionamento normale del cervello non potevano spiegare la psicopatologia, ma questo non impedì a Charcot, Freud e Beard di sviluppare modelli che ora sembrano stranamente ambiziosi nella loro diffusione.

Non ripetiamo questa storia di false false promettenti e deludenti. La psichiatria dovrebbe vivere comodamente all'interno della propria pelle, non fare affermazioni eccessive. Siamo in gran parte riusciti a fare ciò che sappiamo fare meglio nel nostro attuale lavoro clinico. Siamo ansiosi di progredire e integrare la comprensione scientifica in continua evoluzione dei disturbi mentali e il modo migliore per trattarli. Ma (tranne che per l'Alzheimer), la psichiatria è probabilmente lontana decenni da qualsiasi cosa assomigli a un cambiamento di paradigma.
È sempre modestamente meno promettente e poi si sforza di consegnare. La triste storia di DSM 5 è un susseguirsi di promesse esagerate e poi deludenti e potenzialmente pericolose sotto le prestazioni. La psichiatria dovrebbe lavorare sodo su ciò che facciamo bene, senza andare oltre la nostra attuale comprensione o aumentare le aspettative che non possiamo soddisfare.

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