Insonnia: sintomo o disturbo?

Ha senso trattare l’insonnia anche se è co-morboso con un altro disturbo.

L’insonnia è il disturbo del sonno più comune ed è uno dei sintomi più comuni riportati da pazienti con patologie sia mediche che psichiatriche. Le stime basate sulla popolazione indicano che circa il 33% della popolazione adulta riporta sintomi di insonnia e il 10 – 15% segnala un deterioramento diurno durante il funzionamento (APA, 2013). Questo, naturalmente, solleva la questione se l’insonnia sia o meno un disturbo separato di per sé o se sia, in realtà, solo un sintomo di altri problemi medici o psicologici. Questo porta a un problema diagnostico affrontato dagli operatori sanitari riguardo al modo migliore per capire l’insonnia. La diagnosi dovrebbe avere un impatto significativo sul trattamento, quindi alla fine la risoluzione di questo problema dipende direttamente dalla qualità e dal tipo di cure fornite agli individui che soffrono di incapacità di dormire. Quindi, dobbiamo chiederci, l’insonnia è un sintomo di un altro disturbo, come la depressione maggiore, o è un disturbo a sé stante che potrebbe anche essere un fattore causale nello sviluppo di una malattia come la depressione maggiore?

Fino a poco tempo fa l’insonnia era concettualizzata in quanto consisteva in un numero di sottotipi, tutti caratterizzati da difficoltà nell’iniziazione e nel mantenimento del sonno che portavano a sintomi diurni come affaticamento e scarsa memoria (Thorpy, 2012). Sotto la classificazione internazionale dei disturbi del sonno seconda edizione (ICSD-2, American Academy of Sleep Medicine, 2005) sono stati riconosciuti i seguenti tipi di insonnia: Disturbi del sonno (insonnia dovuta a un fattore di stress specifico), Insonnia psicofisiologica (dovuta ad un aumento dell’eccitazione e apprese schemi di sonno disadattivi), Insonnia paradossa (i pazienti hanno meno sonno di quanto sembra oggettivamente), Insonnia idiopatica (insonnia che ha iniziato e persistita sin dall’infanzia), Insonnia dovuta a un disturbo mentale (quando l’insonnia fa parte di un disturbo come la depressione maggiore), Igiene inadeguata del sonno (insonnia dovuta a comportamenti non coerenti con il buon sonno come avere l’ora di andare a letto irregolare e tempi di salita), Insonnia comportamentale dell’infanzia (tipo insorgenza di sonno in cui un bambino richiede condizioni inappropriate per essere in grado dormire come avere una luce accesa tutta la notte, il tipo di sonno con limiti di impostazione in cui i bambini smettono di andare a letto e questo non lo è indirizzata in modo efficace da un donatore e tipo combinato che ha aspetti di entrambi), Insonnia dovuta a droga o sostanza (come cocaina) e Insonnia dovuta a condizioni mediche (quando la causa dell’insonnia è considerata una malattia medica come dolore cronico). Questi sottotipi di insonnia sono stati ulteriormente considerati primari, in quanto non erano dovuti a un altro disturbo, o secondari quando l’insonnia era ritenuta essere dovuta a un altro disturbo medico (ad es. Cardiopatia), disturbo psichiatrico (ad esempio un disturbo d’ansia) o un altro disturbo del sonno (es. apnea notturna).

La ricerca ha generalmente fallito nel sostenere questi sottotipi di insonnia come fenotipi distinti. Sia la ricerca che l’esperienza clinica hanno indicato che è meglio considerare l’insonnia come un’area problematica indipendente con potenziale causalità bidirezionale in quanto può essere sia la causa sia il risultato di altri disturbi (Seow et al, 2018). Questo tipo di ragionamento ha recentemente avuto un impatto sulla diagnosi in medicina del sonno, psichiatria, psicologia clinica e medicina generale. Negli ultimi anni sono state completate diverse revisioni della nosologia diagnostica che riflettono questi cambiamenti. Con il Manuale Diagnostico e Statistico Quinta Edizione (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013) e la Classificazione Internazionale dei Sonni Disordini Terza Edizione (ICSD-3, American Academy of Sleep Medicine, 2014), le suddette distinzioni tra sottotipi di insonnia hanno è stata lasciata cadere e una diagnosi di disturbo da insonnia può essere formulata da sola o come una condizione di co-morbidità con un altro disturbo medico, psichiatrico o del sonno, a seconda dei casi. Questo è un importante cambiamento nella diagnosi di insonnia ed era basato sulla difficoltà di stabilire una relazione causa / effetto affidabile tra insonnia e altri disturbi medici o psichiatrici (Sateia, 2014).

Questo ha implicazioni per il trattamento. In primo luogo, indica che l’insonnia dovrebbe essere valutata e trattata, anche se ci sono altri disturbi presenti. Ad esempio, piuttosto che curare la depressione e sperare che l’insonnia inserviente si risolva, occorre prestare particolare attenzione all’insonnia stessa. Questo potrebbe significare selezionare antidepressivi con effetti soporiferi, aggiungere un farmaco per dormire, o forse meglio di tutti, fornire strategie comportamentali cognitive al paziente per aiutare nella gestione del problema di insonnia.

Un recente studio di Seow et al (2018) ha studiato la relazione tra insonnia e disturbi psichiatrici. Lo studio è stato condotto a Singapore e ha utilizzato criteri di insonnia dal DSM-5 (APA, 2013). I partecipanti erano adulti in cerca di trattamento psichiatrico presso l’Institute of Mental Health di Singapore. Questo è il principale ospedale psichiatrico di Singapore e 400 pazienti di età compresa tra 21 e 65 anni sono stati inclusi nello studio. C’erano 100 pazienti con disturbo depressivo maggiore, 80 con disturbo bipolare, 100 con disturbi d’ansia e 120 con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. Di questi pazienti, il 31,8% (127 dei 400 pazienti) ha soddisfatto i criteri del DSM-5 per il disturbo da insonnia. Quasi la metà (45,0%) dei pazienti con disturbo depressivo maggiore e un terzo (33%) di quelli con disturbi d’ansia hanno anche soddisfatto i criteri per l’insonnia. Completamente il 50% dei pazienti (200) ha riferito di aver cercato un trattamento per l’insonnia da un operatore sanitario. Solo il 12% (24) dei pazienti ha ricevuto qualsiasi forma di educazione all’igiene del sonno o qualsiasi intervento psicoterapeutico specifico per aiutare l’insonnia. La maggior parte (182 pazienti o il 91% dei 200) sono stati prescritti farmaci per dormire. Di questi il ​​74,2% (135 pazienti) hanno trovato i farmaci almeno un po ‘utili, ma hanno anche avuto molte preoccupazioni, come la paura di dipendere da loro, i postumi di una sbornia diurna e una diminuzione dell’efficacia nel tempo.

È interessante notare che, mentre i pazienti con insonnia avevano una maggiore compromissione rispetto ai pazienti che non rispondevano ai criteri per il disturbo da insonnia in termini di funzionamento, affaticamento e senso di benessere, non c’erano differenze osservate in termini di utilizzo di servizi terapeutici come cure d’emergenza , trattamento ambulatoriale, ricovero in ospedale o psicoterapia. Quelli con insonnia erano statisticamente diversi in quanto erano più spesso disoccupati, avevano livelli di attività più bassi, usavano più farmaci per dormire e più spesso avevano una comorbidità psichiatrica secondaria aggiuntiva.

L’insonnia sembra rendere più difficile il trattamento dei disturbi psichiatrici, ma sembra che una priorità inferiore sia stata stabilita dai medici per i sintomi dell’insonnia rispetto ad altri sintomi psichiatrici. L’implicazione è che c’è una mancanza di diagnosi e trattamento di insonnia in questa popolazione di pazienti. È improbabile che le condizioni siano diverse negli Stati Uniti. Mentre questo studio era limitato considerando solo un setting di trattamento e aveva una serie limitata di disturbi psichiatrici che sono stati valutati, tuttavia inizia a mostrare quanto sia comune l’insonnia tra i pazienti che cercano un trattamento per disturbi psicologici e quanto siano limitati gli approcci terapeutici che sono stati disponibile per affrontarlo. È anche chiaro che occorre prestare molta più attenzione ai potenziali benefici di fornire una terapia cognitiva e comportamentale per l’insonnia ai pazienti in cerca di trattamento psichiatrico che soddisfano anche i criteri per l’insonnia.

Riferimenti

American Academy of Sleep Medicine, (2005). Classificazione internazionale dei disturbi del sonno: Manuale di diagnostica e codifica Seconda edizione. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine.

American Academy of Sleep Medicine (2014). Classificazione internazionale dei disturbi del sonno Terza edizione. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.

American Psychiatric Association (2013). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Sateia, MJ (2014). Classificazione internazionale dei disturbi del sonno – Terza edizione. Petto, 146 (5), 1387 – 1394.

Seow, LSE, Verma, SK, Mok, YM, Kumar, S., Chang, S., Satghare, P., Hombali, A, Vaingankar, J., Chong, SA, Subramaniam, M. (2018). Valutare il disturbo da insonnia del DSM-5 e il trattamento dei problemi del sonno in una popolazione psichiatrica. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14 (2), 237-244.

Thorpy, MJ (2012). Classificazione dei disturbi del sonno. Neurotherapeutics, 9, 687 – 701 DOI 10.1007 / s13311-012-0145-6

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