Immaginare un nuovo DSM

Il professor Lane mi adula chiedendomi di portare un bisturi al DSM, specialmente da quando ero troppo giovane per essere su DSM-IV, e nessuno mi ha chiesto di essere coinvolto con il DSM-5 e, temo, dopo tutti questi post del blog , Potrei anticipare qualsiasi ruolo potenziale in DSM-6. Ma come disse William James, la professione accademica ha i suoi doveri eroici.

Per iniziare, chiariamo alcune ipotesi e preconcetti. Comincio descrivendo due modi di guardare alle diagnosi:

Il primo modo è vedere le diagnosi come malattie; il secondo è vederli come "quadri clinici". Le immagini cliniche sono replicate, ben descritte, condizioni comuni che i medici vedono; l'alcolismo è un esempio. A volte le immagini cliniche rappresentano malattie; a volte no. Non si può pregiudicare questa domanda; è una questione empirica, non filosofica.

Per quanto riguarda la malattia, in particolare la malattia psichiatrica, ho una certa familiarità con le questioni filosofiche, ma non credo che il concetto sia da evitare. C'è una malattia mentale; comporta anormalità del cervello, espressa attraverso sintomi psicologici. Neurosphylis è un classico esempio in cui l'eziologia è ora nota; le eziologie della schizofrenia e della malattia maniaco-depressiva non sono chiaramente così semplici come un singolo agente infettivo, ma questo non significa che non siano malattie. Molto si sa, infatti, sulla biologia di queste condizioni, e sembrano abbastanza simili ad altre malattie poligeniche con importanti aspetti ambientali, come altre comuni malattie croniche senza singole eziologie conosciute, come la coronaropatia, il diabete, l'ictus, l'ipertensione, emicrania, epilessie e così via. Questo è un breve commento su un argomento di grandi dimensioni, ma vale la pena ampliare se lo si desidera. (Ne ho scritto estesamente altrove.)

Direi che un buon punto di partenza per le malattie che meritano di essere viste come tali nei futuri DSM è il classico libro di testo Psichiatria Diagnosi, scritto nella tradizione Kraepeliana. In quel libro, c'è una lista di circa dieci malattie, che vorrei rivedere come segue: schizofrenia, depressione maniacale, melanconia, attacchi di panico, malattia ossessivo-compulsiva, delirio e demenza. Poi ci sono alcune chiare condizioni cliniche, descritte per almeno un secolo o più, che sono chiare immagini cliniche (sebbene non malattie nel senso delle altre condizioni): alcolismo, abuso di droghe, sociopatia, isteria, PTSD, anoressia, bulimia , personalità borderline, fobie. Questo fa una lista di sedici condizioni. Il numero 50 non è sacro, ma penso che i futuri DSM potrebbero derivare un consenso basato su una chiara esperienza clinica per altri quadri clinici ben replicati: alcune persone sembrano avere problemi sessuali che non sono spiegabili dalle malattie di cui sopra, "parafilia" è un quadro clinico. Un altro è la depressione nevrotica (un termine migliore, a mio avviso, rispetto al disturbo d'ansia generalizzato). Esiste anche una prova diagnostica biologica e scientificamente valida per i temperamenti anormali, che sono essenzialmente estremi dei tratti di personalità normali e geneticamente correlati alle condizioni dell'umore: ciclotimia, distimia, ipertimo. Oltre a questi temperamenti, sosterrei l'inclusione dei normali tratti della personalità – invece dei "disturbi" della personalità – per spiegare gli estremi della personalità; ad esempio, il modello Neuroticisim, Extraversion, Openness to Experience (NEO).

(A parte: il prof. Lane ha ragione sono d'accordo con il concetto di temperamento, come recentemente sostenuto da Akiskal, ma non sono d'accordo con la rimozione della nozione di depressione nevrotica, come ho recentemente pubblicato, in contrasto con alcuni dei articoli del passato di leader come Akiskal e Winokur, al contrario, penso che Sir Martin Roth abbia avuto ragione quando ha avvertito che la rimozione della depressione nevrotica dal DSM-III è stato un grave errore.La mia esperienza è che alcuni anti-Pharma e anti-bipolare i critici sono confusi: vogliono incasellarmi in base ai loro preconcetti, ma trovano che a volte sono d'accordo con alcuni dei loro oppositori, e talvolta no, il motivo è che non sto perseguendo un'ideologia per le sue conseguenze logiche; cercando di scoprire cosa è vero.)

Quindi, in sintesi, questo non aggiunge fino a 50 condizioni; sembra che siano circa 20 condizioni, integrate dalle normali dimensioni della personalità. Ma potrei vedere l'aggiunta di una decina di più sulla base di un buon consenso clinico per le immagini cliniche.

Per quanto riguarda il rataplan su Pharma, ho già scritto su questo argomento, e presumibilmente il Prof. Lane ha letto e sa cosa ne penso. Aggiungerò solo qui i seguenti brevi commenti:

Per quanto riguarda la relazione Pharma con il DSM-III, il Prof. Lane sottolinea Isaac Marks; Mi ritengo corretto se il suo punto è che Marks è stato determinante nell'istituire la diagnosi di disturbo di panico nel DSM-III, se questo è ciò che ha trovato. Tuttavia, questa è una persona e un disturbo. La principale rivoluzione del DSM-III consisteva nel restringere (non allargare) la più comune diagnosi di malattia mentale negli Stati Uniti – la schizofrenia. In che modo Pharma ha aiutato e favorito quel processo, in un periodo in cui gli antipsicotici erano la principale classe di farmaci commercializzata da Pharma? La depressione maggiore è stata inventata ampiamente, ma mi mostra la connessione tra la task force DSM-III e i produttori di antidepressivi Pharma prima del 1980. Non ho visto prove del genere. Non credo che esista. Per quanto riguarda il disturbo bipolare, il litio era un farmaco generico sin dall'inizio.

Più in generale, sulla stanca tensione per i medici pagati da Pharma, dimmi qualcosa che non so. E dimmi come questo è importante per il futuro. Alcuni dei principali attori del settore farmaceutico, compresi quelli che hanno prodotto farmaci utili (come Glaxo), stanno completamente eliminando completamente l'attività del CNS. Spiegami: come aiuta le persone con malattie psichiatriche? A meno che non pensiate che in psichiatria non esistano malattie come queste e che nessuno di loro abbia bisogno di droghe. Ancora una volta la spirocheta e quella droga psicotropa più efficace, la penicillina, implorano di differire. A coloro che affermano che non esiste una malattia psichiatrica e che i farmaci sono solo inutili in psichiatria, ho una risposta a una parola: penicillina. No, ho due risposte di una sola parola: litio e penicillina

Quando alcuni scrittori hanno iniziato a descrivere alcune di queste relazioni oltre un decennio fa, era nuovo e interessante. Ora è vecchio e vecchio come un'altra diatriba contro il comunismo. Ok, abbiamo capito. Credimi, lo conosco in modo molto più personale del Professor Lane. Ho visto tutta la corruzione e ho combattuto le opinioni distorte di alcuni dei miei colleghi negli ultimi due decenni, in privato e in pubblico. Leggi alcuni dei miei articoli scientifici in psicofarmacologia clinica. In qualità di revisore dei giornali, ho anche impedito la pubblicazione di molti documenti di parte, probabilmente costando abbastanza soldi a molte aziende nel processo. In realtà ho combattuto questa lotta, non guardato dall'esterno. Queste rivelazioni sono nuove come quelle del Pentagono. Posso pensare, in cima alla mia testa, di oltre una dozzina di libri anti-Pharma scritti da medici e proto-medici di una striscia o di un'altra; Riesco a pensare a pochissimi libri pro-Pharma. L'industria del libro commerciale compensa bene la folla anti-Pharma, così come gli avvocati di prova, in molti casi, con molti più soldi di molti accademici fatti da Pharma. (Ho mai detto che un avvocato del processo anti-Pharma mi ha offerto una volta $ 3 milioni per partecipare a una causa?). Ci sono importanti cambiamenti nelle regole sul conflitto di interessi; il discorso promozionale è diminuito drasticamente, e ora è molto più fornito da professionisti privati ​​senza nome che da importanti accademici; il New York Times pubblica un articolo a settimana sull'argomento; il senato indaga. Non combattiamo le battaglie di ieri ignorando i problemi di oggi e i rischi di domani.

Il coro anti-Pharma sostiene da anni che i nostri farmaci non sono efficaci come affermano le aziende. Sono d'accordo. Ma ora cosa? Non ci saranno droghe nuove e migliori all'orizzonte se Pharma lascia il business. (Non lasciatevi ingannare, Marcia Angell ha torto: l'Academia e il NIH non hanno quasi mai sviluppato nuovi farmaci, specialmente in psichiatria). In che modo questo aiuta di nuovo le persone malate?

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