Cosa fare quando il trattamento non funziona

All'alba della medicina moderna, 2500 anni fa, Ippocrate fece la sua scoperta più importante e robusta: 1/3 dei pazienti guarisce senza trattamento; 1/3 non migliora nemmeno con il trattamento; e solo 1/3 beneficiano effettivamente del trattamento.

I rapporti variano a seconda del tipo di malattia, della gravità e della cronicità e della potenza e specificità dei trattamenti disponibili. Ogni volta che una malattia è cronica e / o grave, il recupero spontaneo è meno probabile, il trattamento sarà più probabilmente necessario e la piena risposta al trattamento è meno probabile. Ma in media, la "regola dei terzi" di Ippocrate resiste molto bene allo studio sistematico ed è stata una scienza medica per centinaia di generazioni di medici.

Uno dei miei primi articoli (scritto più di 35 anni fa e intitolato "Nessun trattamento come prescrizione di scelta") rifletteva la cautela di Ippocrate che l'accumulo senza scrupoli dei trattamenti spesso benefici poco e invece può aggiungere un notevole carico di effetti collaterali al paziente già pesante fardello di malattia.

Sfortunatamente, l'umiltà ippocratica è stata sempre più sostituita dalla hybris della medicina moderna. Molti clinici sostengono l'assunzione inconscia e ingiustificata che esiste una cura per ogni malattia e aggiungono incautamente nuovi trattamenti ogni volta che quelli precedenti hanno fallito.

La polifarmacia spensierata prevale nella medicina ed è particolarmente diffusa e pericolosa negli anziani. I medici seguono raramente il detto ippocratico in "Primo non nuocere".

Peter Tyrer è l'ex direttore del British Journal of Psychiatry e un leader nello sviluppo delle linee guida per il trattamento psichiatrico del NICE nel Regno Unito. Descriverà il suo sforzo per ripristinare l'umiltà e il buon senso di Ippocrate alla pratica psichiatrica.

Il professor Tyrer scrive: "Siamo inclini a trombare i nostri progressi in medicina e lenti a riconoscere dove abbiamo fatto pochi progressi".

Il trattamento della malattia mentale è iniziato da una base quasi inesistente 200 anni fa e forse non sorprende che abbiamo ancora così tanto da imparare.

Se prendiamo l'intera gamma di malattie mentali, da disturbi comuni come ansia e depressione, a disturbi gravi come la schizofrenia e l'entroterra di altre condizioni, come il disturbo della personalità e la disabilità intellettiva, allora circa il 50% di tutti i pazienti con disturbi mentali la malattia non ha trattamenti soddisfacenti o spesso non risponde a quelli esistenti che possono aiutare gli altri.

Cosa facciamo normalmente in questo in psichiatria? Usiamo termini come resistenza al trattamento e trattamento refrattario, ma questa è semplicemente un'ammissione del nostro fallimento nel trovare una soluzione.

Il problema è che, nella nostra età terapeuticamente entusiasta, non ammettiamo il fallimento con la stessa prontezza con cui dovremmo. Persistiamo nel trattamento, di solito dando ciò che in precedenza ha fallito in più dosaggio o aggiungendo nuovi trattamenti che hanno poche possibilità di successo, ma un alto rischio di effetti collaterali.

La triste conclusione, ancora negata da alcuni, è che nelle più gravi malattie mentali, come la schizofrenia e il gruppo autistico di disturbi, non abbiamo fatto progressi reali nell'efficacia del trattamento per 50 anni.

Quella che chiamo "nidoterapia" è un modo per adattarsi in modo ottimale a questa impasse. Il termine deriva da 'nidus' (il nome latino per il nido). L'idea è di intraprendere una manipolazione collaborativa e sistematica dell'ambiente della persona per adattarsi meglio a minimizzare l'impatto negativo della malattia mentale non trattabile sia sull'individuo che sugli altri.

I pazienti con malattia mentale persistente prendono bene questo intervento e di solito amano l'idea. Alla domanda se preferiscono avere più trattamento o modificare aspetti del loro ambiente fisico, sociale e personale, quasi sempre abbracciano quest'ultima opzione con entusiasmo.

Come terapeuti spesso non riusciamo a capire quanto sia importante l'ambiente sia nel mantenimento che nel rafforzamento della malattia mentale. Quando viene modificato in collaborazione reciproca con un terapeuta, ci sono spesso cambiamenti drammatici. Il funzionamento sociale generale e i sintomi mentali spesso migliorano e trattamenti che non hanno mai funzionato prima sembrano dare un beneficio. Gli studi clinici hanno anche dimostrato che la nidoterapia è notevolmente economica.

Molti cambiamenti ambientali possono essere effettuati a basso costo e possono sostituire interventi sanitari molto più costosi.

Quindi, come viene dato questo trattamento e può essere controllato facilmente? In breve, può, ma alcune persone sono naturali nidoterapisti e altri, non importa quanto allenamento ricevono, sono senza speranza. Ci sono quattro componenti: comprensione della persona, analisi ambientale, preparazione del nidopathway (il piano per il cambiamento ambientale) e, infine, la fase di monitoraggio e regolazione.

Il primo è spesso il più difficile. Uno degli elementi essenziali della nidoterapia è l'autentica collaborazione che termina con un piano comune supportato in ugual misura da terapeuta e paziente. Questo non può essere fatto senza una buona comprensione del paziente e dei suoi problemi, ottenuto esplorando il modo in cui sono sorti, ottenendo una sensazione delle caratteristiche della personalità, sondando gli angoli nascosti di difficoltà spesso inespressi e consentendo una discussione libera e aperta su speranze, obiettivi e obiettivi.

L'analisi ambientale prende in carico a questo punto e considera tutti i fattori fisici, sociali e personali che potrebbero impedire la soddisfazione della vita e i cambiamenti che potrebbero essere modificati in meglio.

Una volta fatto questo, il programma pianificato per il cambiamento ambientale (la nidopatia) viene preparato con un calendario appropriato. Questo deve essere sia realistico che fattibile. Spesso il nidoterapista è necessario per essere un avvocato a questo punto. Molte persone con malattie mentali persistenti non sono molto brave nel mettere i loro punti di vista in avanti, e poiché si trovano di fronte a un muro di opposizione da parte dei professionisti, spesso si ritirano in uno scontento passivo. Ma i loro punti di vista sui cambiamenti ambientali potrebbero essere giusti, e se sono supportati nella nidoterapia da un'adeguata difesa, l'opposizione può essere superata.

La fase finale prevede la revisione e il monitoraggio del percorso. Spesso è necessario apportare delle modifiche al piano originale e talvolta può essere modificato radicalmente, ma i cambiamenti devono sempre essere di proprietà del paziente.

Non sfuggirà al lettore che l'intero processo può essere eseguito da persone stesse o dai loro amici e parenti. Alcuni suggerimenti da parte degli operatori sanitari sono necessari per l'orientamento, ma non troppo se non in quelli con disturbi mentali più gravi. Quindi è possibile l'adozione diffusa di questo trattamento, che potrebbe includere intere popolazioni.

Se desideri saperne di più su questo entusiasmante trattamento, consulta il sito Web www.nidotherapy.com. Ora c'è maggiore interesse per questo sviluppo, ed è stato pensato in demenza, aggiunto alla gestione del disturbo della personalità, e anche nell'autismo e nella difficoltà intellettuale. Può sembrare banale dire che offre speranza a tanti che si sentono disperati, ma lo fa ".

Grazie, Peter. Ippocrate disse anche: "È più importante conoscere il paziente che ha la malattia rispetto alla malattia del paziente." Vero ancora di più oggi rispetto a quando fu proclamato per la prima volta 2500 anni fa. Conoscere il paziente significa anche sapere come interagisce con la sua famiglia e nel suo contesto sociale.

Triste a dirsi, il buon senso è troppo spesso una delle prime vittime della formazione medica. L'attenzione sull'apprendimento dei dettagli di interventi tecnici complessi distrae dal rispondere all'ovvio, dalla comprensione del personale e dalla ricerca di semplici soluzioni pratiche.

I sintomi psichiatrici di un paziente spesso provocano cicli viziosi che riverberano nelle sue relazioni con gli altri: il rifiuto sociale e l'esacerbazione dei sintomi che interagiscono e si amplificano a vicenda. Non sempre possiamo avere una riduzione significativa dei sintomi del paziente, ma di solito, alterando l'ambiente, possiamo sostituire i virtuosi con i cicli viziosi. Le relazioni sono spesso molto più flessibili e suscettibili di cambiare rispetto alle persone.

Grazie ancora, Peter, per averci ricordato che rinunciare a curare la malattia non significa rinunciare ad aiutare il paziente.

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