Consapevolezza, CBT e ACT per il dolore cronico

Ho procrastinato per iscritto questo blog. Mi ci è voluto del tempo per arrivare a una chiara comprensione del ruolo della consapevolezza per le persone con condizioni dolorose croniche. Ho faticato ad allineare la mia convinzione nel potere e nell'utilità della consapevolezza in generale con i risultati dell'esperienza e della ricerca sugli effettivi effetti della presenza mentale applicati a individui con dolore cronico.

La pratica della consapevolezza ha cambiato la mia vita negli anni '90 in molti modi sostanziali. Ha aperto le porte a una migliore comprensione di me stesso e del mondo che mi circonda. Quando sono diventato insegnante di meditazione di consapevolezza nel 1999, ero entusiasta di essere in grado di aiutare gli altri a scoprire il valore seduto con una mente aperta, non giudicante e amorevole. Dato che l'applicazione di questi antichi concetti era stata così significativa e utile per me, ho pensato che altri avrebbero trovato risultati simili. Queste supposizioni si sono dimostrate corrette. Le persone che prendevano le mie lezioni di consapevolezza in modo uniforme lo trovavano utile, su una scala da moderatamente utile nel far fronte allo stress della vita, a cambiare completamente la vita.

Sulla base di alcuni studi preliminari di ricerca e delle esperienze aneddotiche di altri insegnanti di consapevolezza, ho anche pensato che anche le persone che soffrivano di condizioni dolorose croniche sarebbero state aiutate. Tuttavia, per la maggior parte, non ho trovato questo il caso. Le persone che prendevano le mie lezioni di consapevolezza per affrontare meglio lo stress della vita, la preoccupazione e l'ansia in genere trovavano beneficio, così come quelli che avevano avuto dolore cronico. Ma di solito notiamo alcuni cambiamenti nella gravità effettiva del dolore stesso. Ho razionalizzato questa scoperta alla mia inesperienza come insegnante di consapevolezza, che era certamente una possibile spiegazione, anche se ho lavorato diligentemente per essere il miglior insegnante che potessi essere. O ho appena dato per scontato che le persone che vedevo con dolore cronico non fossero semplicemente in grado di avvicinarsi all'ampiezza e alla profondità della consapevolezza per cambiare le loro vite.

Nel 2002, ho iniziato una nuova pratica medica utilizzando un nuovo approccio del corpo mentale per le persone con dolore cronico. L'impulso per questa pratica fu il lavoro del Dr. John Sarno. Negli anni '80, il dott. Sarno riconobbe che una parte consistente di individui con dolore cronico non aveva processi di malattia strutturale. Scoprì che molte persone potevano riprendersi dal mal di schiena cronico e da altre condizioni associate comprendendo questa semplice verità e cambiando la loro visione della fonte e del significato del loro dolore. Questa comprensione è stata un grande risveglio per me, in modo simile al risveglio che ho avuto quando ho iniziato a praticare la consapevolezza.

Quando ho iniziato a lavorare con i pazienti, ho scoperto che per la maggior parte del tempo era relativamente facile identificare le fonti del dolore (processi di malattia strutturale contro dolore causato da percorsi neurali). Ho anche scoperto che molte persone hanno recuperato dal dolore del tipo di percorso neurale utilizzando l'approccio delineato dal Dr. Sarno. L'approccio delineato dal Dr. Sarno non incorporava le tecniche di consapevolezza. Tuttavia, i risultati sono stati spesso drammatici, ovvero il dolore cronico è stato effettivamente eliminato o drasticamente ridotto in un tempo relativamente breve in una maggioranza di persone che hanno adottato questo approccio. Ciò era chiaramente diverso dalla situazione in cui i pazienti con dolore cronico venivano aiutati a fronteggiare meglio il dolore. Sono rimasto piuttosto sorpreso e stupito. Come dottore che aveva appena imparato questo approccio del corpo mentale, stavo aiutando i pazienti a diventare senza dolore. Come e perché stava succedendo questo? E come dovrebbe essere incorporata la consapevolezza in questo modello di trattamento?

Nel corso del tempo, ho lavorato per capire meglio questi processi. Ho letto tutto il possibile sul dolore cronico. Ho esaminato attentamente le ricerche disponibili sui vari metodi di trattamento del dolore, compresi gli studi sulla consapevolezza. Ecco cosa ho trovato.

Negli ultimi due decenni, sono stati pubblicati centinaia di studi sulla consapevolezza. Una breve recensione è stata pubblicata in una recente edizione di Scientific American. Una serie molto più ampia di recensioni può essere trovata in The Wiley Blackwell Handbook on Mindfulness a cura di Dr. Ellen Langer. Ora sappiamo che la pratica della consapevolezza porta a cambiamenti positivi nel cervello. Ciò è stato dimostrato nelle persone che sono meditatori giornalieri di lunga data così come in quelli che stanno appena iniziando la loro pratica. Questi cambiamenti consistono in alterazioni nei modelli di cablaggio del cervello e aumenti nei volumi di alcune regioni del cervello. Questi cambiamenti sono associati ad aumenti del benessere generale e diminuzione della reattività della paura (funzione dell'amigdala). Gli studi sulla consapevolezza nelle persone con ansia e depressione dimostrano una significativa riduzione dei sintomi. Ci sono persino cambiamenti sui cromosomi che suggeriscono che i marcatori di invecchiamento possono essere modificati. Nel complesso, questo è molto impressionante e molto incoraggiante.

Tuttavia, la ricerca condotta nell'area del dolore cronico non è altrettanto positiva. Nel 2007, Grossman e colleghi hanno trovato che la pratica della consapevolezza è efficace in un gruppo di persone con diagnosi di fibromialgia, in uno studio quasi randomizzato. Tuttavia, quando questi ricercatori hanno condotto una valutazione di follow-up più completa nel 2011, utilizzando uno schema di randomizzazione più rigoroso, ha trovato miglioramenti nelle misure di qualità della vita, ma nessun miglioramento nella gravità del dolore.

Questi risultati erano molto simili agli studi che utilizzano la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per il dolore cronico. Questo corpus di ricerche mostra che la CBT ha un modello simile di efficacia per il dolore cronico in generale, e per la fibromialgia in particolare, cioè miglioramenti da lievi a moderati dell'umore e della qualità della vita, ma piccoli cambiamenti nella gravità del dolore.

Alcuni anni fa, un altro intervento psicologico per il dolore cronico divenne una terapia popolare, di accettazione e di impegno (ACT). ACT è una combinazione di CBT e consapevolezza. Guardando da vicino i risultati di ACT rivela lo stesso schema. Ancora una volta, poco effetto sul dolore stesso.

Uno studio di Wetherell et. al. ha confrontato l'ACT con la CBT e ha rilevato che entrambi gli interventi riducevano l'interferenza del dolore (in altre parole, questi metodi hanno aiutato le persone a funzionare meglio con il dolore), ma nessuno dei due ha diminuito la gravità del dolore.

Perché il dolore cronico non risponde a questi interventi? E perché la maggior parte delle persone che usano l'approccio che ho imparato dal Dr. Sarno vedono significative riduzioni del dolore reale? Ho riflettuto su questo per un po 'di tempo e riassumerò i miei pensieri qui. Per una discussione più completa, vedere un capitolo che ho scritto per il libro del Dr. Langer di saggi raccolti sulla consapevolezza .

Per capire le ragioni di questi risultati di ricerca secondo me, è necessario pensare al dolore cronico in un modo nuovo. Ho scritto sul blog il fenomeno del dolore cronico esaminando il dolore stesso, la neuroplasticità e il ruolo del cervello nel creare o esacerbare il dolore.

Come ho scoperto, molti se non la maggior parte delle persone con dolore cronico non hanno una causa strutturale per il loro dolore. Il loro dolore è reale, molto reale, ed è causato da percorsi neuronali che sono stati appresi dal loro cervello / corpo. Per quanto possa sembrare assurda questa affermazione, ho imparato che il dolore cronico (per la maggior parte, ma non per tutti) è principalmente un fenomeno di pathway cerebrale / neurale. E quindi, la maggior parte delle persone con dolore cronico può recuperare. Mentre riconosco che molti specialisti del dolore non sono d'accordo con me sulle radici della maggior parte del dolore cronico, faccio parte di una nuova organizzazione che incarna questo punto di vista. Inoltre, questo punto di vista è alla base della comprensione delle differenze nei tassi di risposta tra CBT, ACT e mindfulness e l'approccio che ora utilizzo.

CBT, ACT e mindfulness iniziano con l'accettazione del momento presente. Anche se queste terapie sono usate per le persone con dolore cronico e c'è spesso una convinzione condivisa (da parte del terapeuta e del cliente) che possono migliorare, c'è anche un presupposto implicito che il dolore sia causato da un problema strutturale non è curabile Questo, naturalmente, è stato rafforzato da medici che non hanno la consapevolezza che il dolore può essere causato da percorsi neuronali e quindi interpretare il dolore come sempre causato da un problema strutturale. Ad esempio, ai pazienti viene detto che le anomalie riscontrate nella loro risonanza magnetica sono la causa del dolore, anche se tali anomalie sono abitualmente osservate in persone che non hanno dolore. Pertanto, i pazienti ricevono il messaggio (implicitamente o esplicitamente) che non avranno una risoluzione del loro dolore, cioè che probabilmente soffriranno per il resto della loro vita. Loro, si spera, saranno aiutati a gestirlo in modo che possano vivere una vita più funzionale. Tuttavia, la convinzione che il dolore durerà per sempre può essere profondamente deprimente. Recentemente ho avuto un paziente che mi ha detto che la prima cosa che gli è stato detto dal terapeuta ACT era che avrebbe dovuto imparare ad accettare il suo dolore e imparare a conviverci.

Questo messaggio sulla permanenza del dolore cronico indebolisce il recupero in diversi modi. Primo, nega un principio centrale della pratica della consapevolezza; quello dell'impermanenza, il concetto che tutto cambia e che tutto è transitorio. Le persone con dolore cronico spesso hanno un momento molto difficile applicare quel concetto critico al dolore. La loro accettazione del dolore ora si applica non solo a questo momento, ma anche a tutti i momenti futuri. In secondo luogo, rimuove il senso di speranza e di ottimismo che può derivare dalla comprensione che possono (e probabilmente avranno) riduzioni drammatiche del dolore. Credere che il miglioramento sia possibile e raggiungibile è un fattore chiave nel potere curativo della mente, che a volte viene definito l'effetto placebo. Il dolore causato da percorsi neuronali (che comprende la maggioranza, ma certamente non tutte le condizioni di dolore cronico) può essere curato in molte persone applicando questi due concetti, comprendendo che il dolore è transitorio e non causato da un problema strutturale e credendo che andrà via cambiando questi percorsi neurali nel cervello e nel corpo. Si scopre che questo è il motivo per cui così tante persone hanno recuperato dal dolore usando l'approccio tracciato 40 anni fa dal Dr. Sarno. Non avevano bisogno di consapevolezza, o terapia CBT o ACT; avevano bisogno di cambiare i loro concetti di fondo di ciò che il dolore rappresentava.

Questo è un processo che incoraggia le persone a superare il loro dolore, cioè, resistere ad esso, piuttosto che temerlo. Ho incontrato una donna che aveva avuto mal di schiena per diversi anni, nonostante l'intervento chirurgico e le iniezioni. Ha trovato molto difficile smettere di temere il dolore, che ha preso il sopravvento sulla sua vita e il suo dolore persisteva. La scorsa settimana, mi ha scritto questo:

Avevo un bel po 'di dolore ma ero anche super-determinato nel camminare nei dintorni. Ho detto al mio subconscio: "Cammino oggi nonostante il dolore. Puoi renderlo facile per me o puoi renderlo difficile. Ma lo sto facendo! "Camminai per circa mezz'ora e il mio dolore diminuì considerevolmente. Questo è stato un grande passo avanti per me e ora posso vedere che questo programma funziona! Sono stupito. Non posso crederci.

Le mie esperienze con centinaia di pazienti con dolore cronico nell'ultimo decennio mi hanno chiaramente insegnato che questi concetti sulla natura stessa del dolore cronico sono i primi passi più importanti nella guarigione. Tuttavia, cambiare il modo in cui si comprende il dolore e trovare speranza nella convinzione che il dolore possa essere curato non è sempre sufficiente. Molte persone hanno bisogno di più; spesso hanno bisogno di una terapia specifica.

Che tipo di terapia è utile? Quali sono le componenti specifiche della terapia più applicabili alle persone con dolore cronico? Tratterò questi problemi in un post sul blog che accompagna questo sito. Posso dirti che gli interventi basati sulla consapevolezza, sul CBT e sull'ACT sono sicuramente parte dell'equazione, cioè sono sempre utili. In effetti, la pratica della consapevolezza è spesso una componente necessaria della guarigione. Tuttavia, ora è chiaro che senza un cambiamento nella comprensione della vera natura del dolore cronico, consapevolezza, CBT e ACT sono raramente sufficienti in sé e per sé.

Alla vostra salute,

Howard Schubiner, MD

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