Congelati: cosa sappiamo della criolipolisi?

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"The Snow Queen", una fiaba dell'autore danese Hans Christian Andersen, è l'ispirazione per il film Disney "Frozen", immensamente popolare. Raffigurato da Elena Ringo, 1998, con licenza Creative Commons Attribution.
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Elsa, nel film animato 3D di Walt Disney 3D, Frozen , liberamente ispirato a una fiaba di Hans Christian Andersen, The Snow Queen , possiede poteri magici criogenici: tutto ciò che tocca diventa ghiaccio. La storia segue le prove e le tribolazioni della relazione tra Elsa e la sorella più giovane Anna quando incontrano un principe ingannevole intento a complottare per conquistare il trono nel loro regno di Arendelle. Questo film straordinariamente di successo ha ottenuto due Academy Awards, tra cui l'iconica canzone Let It Go , e sta generando Frozen-The Musical, che sarà distribuito a Broadway in questa primavera, e Frozen 2, il sequel del film, nel 2019.

Mentre assistiamo a una splendida animazione di paesaggi coperti di ghiaccio, villaggi, fauna selvatica e persone completamente incapsulate nel ghiaccio, ovviamente non sentiamo nulla dell'impatto reale del ghiaccio sui tessuti del corpo umano. Gli effetti negativi del freddo estremo sono ben noti: ad esempio, l'evidenza fisica di congelamento, cioè lesioni a tessuti che possono portare a cancrena e l'ultima amputazione delle estremità colpite, è stata osservata in una mummia precolombiana risalente a 5000 anni fa, e Il Surgeon-in-Chief di Napoleone ha scritto un trattato definitivo sulle lesioni da congelamento osservate nei soldati durante la fallita invasione invernale della Russia del 1812-1813. (Handford et al., Emergency Medicine Clinics of North America , 2017)

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"Perla misteriosa", una scultura di ghiaccio, 2006 di G. Goodwin Jr. e Snark, Creative Commons Attribution.
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Le reazioni meno gravi e spesso transitorie a "una reazione congelante acuta" quando esposte al freddo, tuttavia, erano state riportate in letteratura all'inizio del 20 ° secolo, e Haxthausen ( British Journal of Dermatology , 1941) descrive la necrosi del grasso (con "ferme infiltrazioni" ") A causa di un'esposizione prolungata e intensa al freddo nelle guance" particolarmente vistose "che gli ricordavano un" cherubino olandese "di quattro bambini e un adolescente. Chiamò questa sindrome "adiponecrosi e frigore" e notò che queste infiltrazioni si "scioglievano" gradualmente e presentavano un quadro clinico chiaramente diverso dal congelamento; sono "estremamente benigni", con una tendenza alla guarigione spontanea. (Haxthausen, 1941) Negli anni '50, si dice che la necrosi del grasso sottocutaneo si è sviluppata nei bambini durante l'uso dell'ipotermia generale nella chirurgia cardiaca. (Adams et al, Surgical Forum , 1955) Epstein e Oren hanno etichettato una sindrome transitoria "pannicolite da ghiandola" (cioè infiammazione del tessuto adiposo) con noduli eritematosi che avevano visto nelle guance di diversi bambini con ghiaccioli. ( NEJM , 1970) Inoltre, Beacham et al. Descrissero un'altra simile reazione reversibile "panniculite equestre" nelle cosce laterali superiori delle giovani donne, indossando pantaloni non isolati e aderenti, che cavalcavano cavalli per ore in climi molto freddi. ( Archives of Dermatology , 1980.)

Ci sono usi terapeutici, però, per il freddo estremo sul corpo e, in particolare, sul tessuto adiposo? La crioterapia, dal greco per "gelo" o "gelido freddo", ha una storia che risale alla prima parte del 20 ° secolo ( Oxford English Dictionary : riferimento in Lancet , 1909, citato, ma non definito, come uno dei sette sezioni di trattamento da discutere al Congresso Internazionale di Fisioterapia del 1910).

Nel corso degli anni, anche i dermatologi hanno usato terapie "a base di freddo" per distruggere cheratosi attiniche e tumori superficiali della pelle (Jalian e Avram, Seminari in Medicina e Chirurgia Cutanea, 2013), ma non è stato fino alla metà degli anni 2000 che Manstein ei suoi colleghi hanno riferito di un metodo "nuovo" e non invasivo, che hanno chiamato "criolipolisi selettiva", una procedura intenzionale che ha danneggiato selettivamente il tessuto adiposo mediante "raffreddamento controllato" (Manstein et al., Lasers in Surgery and Medicine , 2008). ha osservato che tutti i tipi di cellule sono suscettibili al danno da "criochirurgia convenzionale", con l'entità del danno correlato al tasso di congelamento, temperatura utilizzata, durata dell'esposizione e tempo di scongelamento, ma hanno notato che il tessuto adiposo era "preferenzialmente sensibile" a esposizione a freddo. I loro primi esperimenti furono condotti su maiali Yucatan. (Manstein et al, 2008) Inizialmente, c'è una fase infiammatoria precoce, ma dopo diversi mesi, c'è una successiva perdita di tessuto adiposo, senza danni all'epidermide, al derma o ai muscoli e senza rigenerazione del tessuto adiposo o aumento nei livelli circolanti di lipidi. La loro speculazione era che le cellule grasse cristallizzassero a temperature ben al di sopra del punto di congelamento dell'acqua e "il ghiaccio lipidico" si forma "a temperature molto più elevate rispetto al ghiaccio d'acqua". (Manstein et al, 2008)

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Lev Lagorio (1827-1905), "Trasporto di ghiaccio" (1849) (Veduta invernale sull'isola di Basilio a San Pietroburgo), Museo d'arte regionale di Irkutsk, Russia.
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L'interesse per il raffreddamento controllato non invasivo per il "body-contouring" derivava dai "rischi significativi" e dalle complicazioni, come dolore, infezione, cicatrizzazione, edema, tempo di recupero prolungato e ancora più grave trombosi venosa profonda ed embolia polmonare associata a liposuzione . (Kennedy et al, Journal of European Academy of Dermatology and Venereology , 2015)

La procedura di "body sculpting" o "body contouring" (Hoag Jagdeo Journal of Drugs in Dermatology , 2017) è considerata una di quelle "procedure per il pranzo". (Krueger et al, Clinical, Cosmetic, and Investigational Dermatology, 2014) è fatto da una macchina speciale senza anestetici o analgesici anche lievi. I pannelli di raffreddamento con gel vengono applicati all'area da trattare e l'aspirazione viene utilizzata per allontanare leggermente il tessuto adiposo dal corpo. A seconda dell'area, l'aspirazione potrebbe essere più fastidiosa dell'intensità di raffreddamento. I trattamenti variano a seconda dell'esaminatore e possono variare da 30 a 120 minuti ciascuno; più siti possono essere trattati contemporaneamente senza alcun effetto sui livelli sierici dei lipidi. (Derrick et al, Aesthetic Surgery Journal, 2015; Klein et al, Lasers in Surgery and Medicine , 2017) La maggior parte dei siti richiede più di un trattamento, spesso distanziati tra due settimane e due mesi, sempre a seconda del protocollo del medico. Dopo ogni trattamento, vi è una raccomandazione per fare due minuti di massaggio manuale (sebbene nessuno studio delineato la scienza dietro quella specifica raccomandazione di due minuti), e alcuni ricercatori si chiedono se il massaggio manuale post-trattamento e trattamenti ripetuti aumentano l'efficacia della procedura. (Ingargiola et al, Plastic and Reconstructive Surgery, 2015) Le reazioni transitorie comprendono eritema, lividi, edema, intorpidimento e lieve dolore dopo la procedura. Si ipotizza che una "risposta infiammatoria più pronunciata" possa portare a una risposta al trattamento più pronunciata. (Dierickx et al, Dermatologic Surgery , 2013)

La complicazione più comune, sebbene rara, è una temporanea sensazione di diminuzione nell'area di trattamento che può durare diverse settimane. La complicanza più fastidiosa, ma molto rara, è lo sviluppo di iperplasia paradossa (incidenza di uno su 4000 casi), probabilmente (sebbene l'eziologia non sia nota) causata da una fibrosi reattiva secondaria alle cellule grasse danneggiate, che si verifica da tre a nove mesi dopo il trattamento. Ci può essere una maggiore predisposizione negli uomini e una possibile suscettibilità genetica (in uno studio, tutti e quattro i casi erano uomini ispanici) (Kelly et al., Plastic and Reconstructive Surgery , 2016) e più probabilmente visti con grandi applicatori. (Ho and Jagdeo, 2017)

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Pittore tedesco Caspar David Friedrich (1744-1840): "Relitto nel mare di ghiaccio / nave nel mare polare", 1798. Kunsthalle Amburgo.
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I medici hanno valutato la modellizzazione della scultura in diversi modi, tra cui la misurazione mediante calibri, il confronto fotografico, la valutazione delle foto prima e dopo da parte di investigatori non vedenti sulle procedure e indagini sulla soddisfazione dei pazienti. Alcuni usano la misurazione oggettiva mediante ultrasuoni. (Derrick et al, 2015) In media, i pazienti hanno perso circa il 23% del grasso nell'area trattata. In uno studio su 513 pazienti (73 per cento di donne), il 73 per cento ha dichiarato di essere "estremamente soddisfatto" o "soddisfatto" e l'82 per cento ha dichiarato che avrebbe raccomandato la procedura ad un amico. (Dierickx et al, 2013) A volte, quelli insoddisfatti avevano guadagnato una quantità "significativa" di peso a sei mesi di follow-up. (Wanitphakdeedecha et al Lasers in Medicina e Chirurgia, 2015)

La selezione del paziente e la consulenza del paziente, tuttavia, sono cruciali. Il raffreddamento controllato non è un trattamento per l'obesità né un sostituto per il controllo del peso attraverso la dieta e l'esercizio fisico. I potenziali pazienti devono avere "aspettative realistiche" (Stevens et al, Aesthetic Surgery Journal, 2013) e apprezzare che questo è un trattamento cosmetico "fine-tuning" che si traduce in una modesta riduzione del tessuto adiposo sottocutaneo (e non viscerale) in aree selezionate . I suoi risultati non possono essere visti per mesi e non è efficace quanto la liposuzione. (Jalian e Avram, 2013) Inoltre, alcune aree del corpo sono apparentemente più suscettibili (ad es. Area addominale e "maniglie dell'amore" del fianco) rispetto ad altre, (ad esempio interno cosce e ginocchia), anche con più trattamenti. (Stevens et al, 2013; Dierickx et al, 2013)

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La tecnica della criolipolisi sull'addome inferiore. Notare il cuscinetto di raffreddamento (con gel) e la macchina per il vuoto. I pazienti non richiedono anestesia e possono persino lavorare sui loro computer durante la procedura. Il disagio causato dal raffreddamento e dall'aspirazione è delicato e non c'è tempo di recupero. Credito: Tutye.

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Nonostante il pesante marketing rivolto a professionisti e pazienti (ad esempio pubblicità televisive e di riviste), ci sono molte domande senza risposta sulla criolipolisi. Per uno, il tessuto adiposo non è "solo un deposito di grasso" (Henry et al, The International Journal of Biochemistry and Cell Biology , 2012), ma piuttosto è un affascinante e complesso organo endocrino che secerne molti composti chiamati "adipochine" (ad es. Leptina , adiponectina) e si verifica in depositi in tutto il corpo. Ci sono differenze tra questi depositi, con la nozione che questi depositi adiposi esistono come "mini-organi" individuali (Cleal et al, Adipocyte , 2017) In che misura la distruzione selettiva di anche pochi grammi di tessuto adiposo sottocutaneo in diverse aree di il corpo a lungo termine non è completamente conosciuto. Non è nemmeno noto cosa determina il numero totale di adipociti di una persona o il volume totale adiposo. (Henry et al, 2012) Né si sa "come il microambiente locale determina la funzione del tessuto adiposo e il suo impatto sul metabolismo sistemico." (Vegiopoulos et al, The EMBO Journal , 2017) Inoltre, il tessuto adiposo può essere bianco, beige o marrone, e non ho trovato alcun riferimento a quale effetto ha il raffreddamento controllato sul grasso bruno (il grasso bruno è "stimolato" dalle basse temperature) (Hansen et al, Experimental Cell Research , 2017), né potrei trovare alcun riferimento al la tempistica della rimozione del tessuto adiposo fa la differenza. Gli adipociti, come tutte le cellule del corpo, sono influenzati dai ritmi circadiani e gli orologi circadiani all'interno di queste cellule di grasso possono essere sensibili agli stimoli ambientali in diversi momenti della giornata. (van der Spek e altri, Progress in Brain Research , 2012)

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Pittore tedesco Caspar David Friedrich (1774-1840), "Il mare di ghiaccio", alias "Polar Sea", noto anche come "Il relitto della speranza" (1823-24), Kunsthalle Hamburg.
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Ad oggi, c'è solo un follow-up a lungo termine di più di qualche mese (Bernstein, Journal of Cosmetic Dermatology , 2016) in due pazienti maschi seguiti per 6-9 anni senza una recidiva di tessuto adiposo. Di conseguenza, la durata a lungo termine degli effetti della procedura deve ancora essere stabilita, sebbene non sia probabile che il grasso rimosso si rigeneri in quell'area. (Krueger et al, 2014) In un editoriale su Aesthetic Surgery Journal (2015), Nahai si chiede perché alcuni medici e chirurghi siano "così disposti a saltare sul carro di nuove innovazioni relativamente non provate", specialmente quando c'è una "mancanza di prove di alto livello. "

Per una revisione approfondita dei dispositivi non invasivi (ad esempio quelli che utilizzano radiofrequenza, ultrasuoni, laser leggero a basso livello, aspirazione meccanica o criolipolisi) per la rimozione selettiva del tessuto adiposo, vedere articoli completi di Nassab, Aesthetic Surgery Journal , 2015; Kennedy et al, 2015; o Alizadeh et al, International Journal of Endocrinology and Metabolism , 2016). Nassab sottolinea che attualmente non esistono studi controllati o comparativi randomizzati di dispositivi per la criolipolisi per dimostrare la loro efficacia e osserva che molti degli studi sono stati sponsorizzati dall'industria o non hanno considerato variabili del paziente come la perdita di peso nel tempo dovute a cambiamenti nella dieta o esercizio che potrebbe avere un impatto sui risultati. Negli studi pubblicati, la riduzione media del grasso varia dal 14 al 25,5%, a seconda dell'area interessata (cioè, in media, da uno a due cm).

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Adam van Breen, (circa 1585-circa 1645), "Pattinare sul fiume Amstel ghiacciato", 1611, National Gallery of Art, Londra.
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Conclusione: la criolipolisi è uno dei numerosi trattamenti attualmente disponibili per la distruzione selettiva di piccoli depositi localizzati di tessuto adiposo indesiderato. Ora è stato approvato dalla FDA per molte aree del corpo (prima approvazione della FDA nel 2010) tra cui l'addome, le ginocchia, la schiena, il fianco, il mento e l'interno coscia, anche se non ci sono studi randomizzati controllati o follow-up a lungo termine su. La maggior parte degli studi sono retrospettivi e osservazionali. (Naouri, Journal of European Dermatology and Venerology , 2017) È una procedura puramente cosmetica con effetti modesti per quelli con un BMI normale o leggermente sovrappeso e chiaramente non un trattamento per l'obesità. Sebbene non sia efficace come la liposuzione nella rimozione di quantità di tessuto adiposo, la criolipolisi è non invasiva, ben tollerata, con lieve disagio durante la procedura, senza tempi di recupero, pochi effetti collaterali transitori e quasi nessun effetto avverso. Inoltre, la soddisfazione del paziente, almeno secondo il follow-up a breve termine in molti studi, è alta.

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