Come cambia il tasso metabolico dopo l'anoressia? Parte 1

La maggior parte delle persone, me incluso, probabilmente non conoscono una grande quantità di metabolismo umano oltre al fatto che si tratta di una serie di reazioni chimiche mediante le quali il cibo viene trasformato in energia e in elementi costitutivi per nuove cellule. Ciò che la maggior parte delle persone si preoccupa tende a non essere il modo complesso in cui il metabolismo "consente agli organismi di crescere e riprodursi, mantenere le loro strutture e rispondere ai loro ambienti" (Wikipedia), ma principalmente alla velocità con cui tutte queste cose accadono – o, "tasso metabolico": quando ho il "metabolismo" di Google, viene in primo luogo Wikipedia, ma il secondo è la pagina del NHS del Regno Unito "Come posso accelerare il mio metabolismo per perdere peso?" (avviso spoiler: non puoi).

È qui che entra in gioco il legame con i disordini alimentari. Il mio post nel 2014 su "Recupero dall'anoressia: perché le regole * fanno * si applicano a te" è stato sollecitato da molti commenti e domande da parte dei lettori che hanno chiarito quanto prevalenti e profondi seduto è la paura anoressica che la guarigione non funzionerà come dovrebbe per me , anche se potrebbe farlo per tutti gli altri. Uno degli esempi classici di questa paura è quello che ho citato lì: "Poiché sono stato così male per così tanto tempo, ho rovinato il mio metabolismo e non si normalizzerà mai". Il rovescio della credenza malsana ma ormai diffusa nella possibilità di "accelerare il metabolismo" per perdere peso è la convinzione che nulla di ciò che fai ora possa mai correggere i torti passati inflitti al tuo corpo. Un atteggiamento esagera la duttilità del metabolismo, l'altro lo sottovaluta.

È importante ottenere questi fatti in modo diretto piuttosto che affidarci a informazioni parziali o disinformative, perché la risposta del metabolismo del corpo al ripristino del peso dopo l'anoressia è di fondamentale importanza quando si tratta di accettare la necessità di riacquistare il peso e accettare i suoi "pericoli" sono meno di quanto la mente anoressica possa temere. Quindi, in che modo il metabolismo – o più specificamente il tasso metabolico – in realtà cambia nella rialimentazione? Questa è una domanda che mi ha infastidito per un po 'e che ho rimandato a causa della quantità di ricerche necessarie per rispondere correttamente. Ma qui va. Ci vorrà un po 'di tempo – anzi, ho deciso di dividere il materiale in due post per renderlo un po' più gestibile – ma avere pazienza con me.

Keys, Brozek, and Henschel 1950, p. 329
Figura 1
Fonte: Keys, Brozek e Henschel 1950, p. 329

Iniziamo con quello che succede quando muori di fame te stesso e poi vai al processo di recupero. È risaputo che, come risposta adattiva alla ridotta disponibilità di cibo, il metabolismo basale del corpo è ridotto, al fine di ridurre l'impatto negativo della sottonutrizione, ed è facile vedere la ragione evolutiva del perché ciò avvenga. La transizione da una risposta a un digiuno a breve termine all'adattamento a una semi-fame prolungata potrebbe non avvenire immediatamente (vedi il mio post sul digiuno intermittente, e Wang et al., 2006), ma a lungo termine questo meccanismo di risparmio energetico è prevedibile e robusto (vedi Figura 1). Come affermarono Keesey e Hirvonen (1997):

quando si verifica perdita di peso, il metabolismo a riposo diminuisce di una quantità significativamente superiore a quella attesa dalla perdita di tessuto metabolicamente attivo […]. Un declino del dispendio energetico a riposo in modo sproporzionato rispetto alla perdita associata di massa corporea indica che è necessaria meno energia per mantenere un grammo di tessuto in un individuo che ha un peso ridotto piuttosto che nel peso corporeo normalmente mantenuto.

Questo cambiamento metabolico ha i sintomi familiari che ci aspetteremmo: mancanza di energia, bassa pressione sanguigna, sensibilità al freddo e così via. La domanda è: cosa succede quando il cibo inizia a essere di nuovo più liberamente disponibile? Con quale rapidità il corpo inizia a salire di nuovo il tasso metabolico per ripristinare il funzionamento ottimale del corpo e quanto gioca le cose nel caso in cui la disponibilità di energia diminuisca di nuovo?

Questa domanda è particolarmente urgente quando si tratta delle fasi successive del ripristino del peso. Tutti accettano che il restauro debba procedere ad un peso "minimamente sano", anche se le definizioni di tale livello variano tra un BMI di circa 18 e 20. Ma l'idea che potrebbe essere importante consentire il ripristino continui oltre questo tipo di livello è più controverso – sia tra gli stessi malati (ogni fibra della mentalità anoressica che urla che un grammo in più di "minimamente sano" deve essere evitato a tutti i costi), e, più sorprendentemente, nella letteratura clinica.

Dalla mia esperienza personale, insieme alle prove aneddotiche che provengono da te, dai miei lettori di blog e dalla mia lettura sull'anoressia e sulla ricerca nutrizionale, ho concluso qualche tempo fa che il comune obiettivo "minimamente sano" di, ad esempio, un BMI di 20 (per le popolazioni caucasiche) non è in realtà un obiettivo sano, perché nella stragrande maggioranza dei casi non consente il ritorno alle normali abitudini alimentari, una riduzione della fame estrema che tipicamente accompagna il ripristino del peso, o una completa normalizzazione del tasso metabolico. Nel mio post su "Come e perché non fermarsi a metà strada", ad esempio, ho notato che "il tuo metabolismo non si normalizzerà fino a raggiungere il tuo peso naturale". Ho anche spiegato (citando le prove di Dulloo et al., 1997) perché la differenza nel tasso di ripristino della massa grassa e priva di grasso fa un temporaneo superamento oltre il peso corporeo stabile a lungo termine che potrebbe essere necessario per il pieno recupero. Ho anche attinto alle linee guida stabilite dal blogger e sostenitore dei pazienti ED Gwnyeth Olywn, che nel suo post su "Fasi di recupero da un disturbo alimentare restrittivo" dice in modo simile che

Una volta che il tuo corpo raggiunge il proprio setpoint di peso ottimale (e solo il tuo corpo decide di cosa si tratta), semplicemente smette di aumentare di peso e inizia a mantenere il set point ottimale che ha raggiunto. Lo fa senza problemi perché il tasso metabolico ritorna nella gamma ottimale in quel momento e le funzioni biologiche che erano in attesa sono ora di nuovo online.

L'importante conseguenza di questo è che si può mantenere un peso sano con lo stesso apporto di energia che ha mantenuto il ripristino del peso fino a quel momento. In un altro post, 'Ho bisogno di quante calorie ?!', Olywn aggiunge un po 'più di dettaglio, delineando tre fasi di recupero:

Il corpo si avvicina al recupero nel modo seguente:

1 mantenere tutto soppresso e prendere l'energia per affrontare l'arretrato di riparazione cellulare (che porta inizialmente al gonfiore e alla ritenzione idrica) e calzino il resto nelle riserve di grasso (di solito sproporzionatamente intorno alla sezione centrale per isolare gli organi vitali);
2 supponendo che ci sia ancora energia in entrata, quindi affrontare i problemi di riparazione a lungo termine (densità ossea ecc.) E iniziare a ridurre i tassi metabolici e riportare le funzioni biologiche online;
3 supponendo che un'energia adeguata continui ad arrivare ogni giorno, quindi accendi il normale sistema neuroendocrino tornando alla normalità e consenti al metabolismo di tornare alla normalità.

[…]

Una volta raggiunto il setpoint di peso ottimale del corpo, il metabolismo viene normalizzato e ciò significa che l'energia extra che si stava assumendo per l'aumento di peso e la riparazione ora va alle solite funzioni quotidiane che non stavano affatto accadendo dal momento in cui prima hai limitato le calorie (ogni volta che lo era).

Guadagni sulle calorie minime delle linee guida + [un minimo di 2.500, 3.000, o 3.500 kcal al giorno, a seconda del sesso, dell'altezza e dei livelli di attività] e poi ti mantengono abbastanza vicino a quella stessa quantità. Scioccante, ma vero.

In questo caso, si presume che il tasso metabolico aumenti leggermente nei primi stadi del recupero, prima di normalizzarsi una volta raggiunto il "set point ottimale", il che significa che l'assunzione di cibo non deve cambiare dal ripristino del peso al mantenimento del peso fasi. Tuttavia, non sono fornite prove scientifiche o di altro tipo per sostenere queste affermazioni. Altri post utili su questo argomento su Science of EDs, EDBites e Barbells and Beakers offrono una rapida panoramica di alcune ricerche pertinenti, ma non affrontano direttamente la questione di quando avviene la completa normalizzazione metabolica. Così ho pensato che avrei fatto meglio a dare un'occhiata a me stesso.

Ci sono tre componenti del dispendio energetico totale: la spesa energetica a riposo (REE), che rappresenta circa il 60% del totale; dieta termogenesi indotta (DIT), circa il 10%; e attività fisica, in media circa il 30% (Golden e Meyer, 2004). Il dispendio energetico basale (BEE, detto anche metabolismo basale, BMR) e il dispendio energetico a riposo sono i temi su cui mi concentrerò in questo post. I due termini sono spesso usati come sinonimi, ma le restrizioni sono più restrittive per il BMR, che viene tipicamente misurato sdraiato, dopo un sonno notturno, in un ambiente a temperatura, luce e umidità, mentre per REE il valore include stima fabbisogno giornaliero per attività fisica leggera e digestione. I valori sono calcolati misurando il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica, con un numero di equazioni predittive utilizzate per stimare il dispendio energetico. (In studi precedenti, o studi in cui la dieta dei partecipanti è nota e fissa, viene misurato solo il consumo di ossigeno, vedi Speakman, 2013 sulle considerazioni metodologiche sulla misurazione). A parte l'esercizio fisico volontario, il BMR costituisce l'unico fattore determinante per la dieta in condizioni di semi-fame (Keys et al., 1950, p 303).

È chiaro che, proprio come il BMR / REE diminuisce più bruscamente nella semi-fame rispetto alla perdita di tessuto metabolicamente attivo da prevedere, l'aumento di BMR / REE durante la rialimentazione è significativamente maggiore dell'aumento che ci si aspetterebbe semplicemente dal guadagno in massa magra. Nella cronica semi-fame di anoressia, l'REE può ridurre fino al 50-70% dei livelli previsti, ma non appena inizia la risalita, il fabbisogno energetico aumenta rapidamente di nuovo. In uno studio, con 87 partecipanti (Van Wymelbeke et al., 2004), il 31% del REE totale aumenta di oltre 2,5 mesi di refeeding (inizialmente attraverso il sondaggio) durante la prima settimana, il che significa che il tasso metabolico di grassi liberi le cellule di massa possono aumentare in pochi giorni. Il tasso di aumento sarà influenzato da fattori ovvi come l'assunzione di energia e l'esercizio fisico, ma anche da cose come il fumo, l'umore e l'ansia (es. Van Wymelbeke et al., 2004). Se l'apporto cala nuovamente, ad esempio quando i partecipanti agli studi clinici non si attengono alle loro diete di rialimentazione, l'REE si riduce nuovamente entro una settimana. Ciò è accaduto 19 volte, in 14 degli 87 partecipanti, nello studio di Van Wymelbeke e colleghi, e quando l'assunzione dietetica dei partecipanti è scesa sotto 1,3 x REE, cioè al di sotto del livello necessario per mantenere un peso stabile (poiché REE rappresenta solo circa il 60% del dispendio energetico totale), REE è sceso ad un livello simile a quello prima che iniziasse la rialimentazione.

Questo studio è inusuale includendo una fase di follow-up qualche tempo dopo la fine dello studio principale, in modo che possiamo dire qualcosa sui risultati delle persone oltre l'aumento di peso a breve termine. A un anno di follow-up, 18 partecipanti hanno soddisfatto i criteri per il recupero, definiti come "BMI stabile e normale (> 18,5), EI normale [assunzione di energia] (> 1,5 × REE), scomparsa della paura di mangiare e di diventare grassi e normale comportamento alimentare alla visita di 1 anno, senza ricaduta nei precedenti 2 mesi. ' Queste persone avevano un rapporto tra REE e massa grassa che "non differiva significativamente da quella ottenuta in donne in buona salute" (134 ± 16 kJ contro 131 ± 15 kJ per kg di massa magra al giorno). Nel frattempo, tra quelli con un risultato sorprendentemente basso dopo un anno, il rapporto tra REE e massa senza grasso era più alto di quello di coloro che erano stati recuperati, forse a causa di fattori come l'ansia e i livelli di esercizio elevati.

Un altro studio precedente ha trovato un aumento altrettanto rapido del tasso metabolico nelle fasi iniziali del ripristino del peso. Schebendach e colleghi (1997) hanno misurato il digiuno e la REE post-prandiale in 50 pazienti ospedalizzati con anoressia (con un'età media di 16,3 anni e con una media del 71,6% di una figura di "peso corporeo ideale" calcolata dalle mediane statunitensi). Entro due settimane, il REE a digiuno è aumentato dal 72% all'83.2% dei livelli previsti, aumentando ulteriormente al 90.1% e poi al 94.1% nelle settimane 4 e 6 rispettivamente. Tuttavia, il peso corporeo dei partecipanti a questo punto non viene riportato, oltre a dire che "il tasso di aumento ponderale varia tra i pazienti" (p.114), e con alcuni dubbi sollevati in merito alla compliance alimentare.

Il tasso metabolico sembra non solo ritornare relativamente rapidamente alla normalità durante il refeeding, ma superare i livelli normali in una fase "ipermetabolica" in cui i pazienti perdono facilmente peso e hanno bisogno di mangiare una quantità ancora maggiore di cibo per aumentare di peso "(Marzola et al., 2013; vedi anche Mehler et al., 2010). Ciò è particolarmente vero per la limitazione piuttosto che per il sottotipo binge-purge (Weltzin et al., 1991), e per i pazienti che iniziano il trattamento a pesi più bassi (Walker et al., 1979). Questa risposta ipermetabolica non è stata trovata in tutti gli studi (vedi ad esempio Agüera et al., 2015), e può sembrare paradossale, data la scala degli adattamenti precedenti del corpo per minimizzare il pericolo di un approvvigionamento energetico inadeguato. Ma l'ipermetabolismo è una reazione standard a malattia e infortunio mentre il corpo va in overdrive per combattere l'infezione o riparare il danno. Dopo una prolungata semi-fame, il corpo diventa inefficiente nel gestire grandi quantità di energia. È urgente utilizzare l'energia in modo efficace per ricostituire le riserve di grasso e riparare i tessuti, ma spesso non può farlo molto bene nelle prime settimane e nei mesi di rialimentazione. Evolutivamente parlando, adattarsi troppo facilmente e trovare il cibo è di nuovo esaurito è un rischio che viene sempre bilanciato dal pericolo di adattarsi solo lentamente a una maggiore disponibilità di cibo e sprecando l'opportunità di sfruttarlo al massimo.

Parte del fabbisogno energetico elevato può essere dovuto alla conversione di energia in calore, specialmente di notte (da qui il frequente fenomeno di sudorazione notturna durante il recupero) (Marzola et al., 2013). Marzola e colleghi (citando Weltzin et al., 1991, sopra) osservano che il fabbisogno energetico tende a normalizzarsi nel corso di 3-6 mesi, il che significa che "Per ottenere le migliori possibilità di recupero del mantenimento del peso a lungo termine, i pazienti AN dovrebbero persistere con un piano di trattamento dell'apporto calorico aumentato '. La loro raccomandazione è che oltre la fase iniziale di stabilizzazione clinica, i pazienti esterni avranno bisogno di circa 500 kcal oltre la quantità necessaria per la manutenzione e che questa quantità dovrà essere aumentata periodicamente per continuare a sostenere l'aumento di peso, con alcune persone che necessitano di 4.000 o 5.000 kcal un giorno. L'esercizio fisico può aggiungere un enorme carico aggiuntivo, capace di aumentare il fabbisogno energetico quasi tre volte – per esempio, da 4.000 a 12.000 kcal per riguadagnare 1 kg (Kaye et al., 1988, vedi anche Zipfel et al., 2013).

A più lungo termine, sembra che tutti i cambiamenti metabolici siano completamente reversibili: Dellava e colleghi (2009) non hanno riscontrato differenze significative tra i controlli sani e un gruppo di 16 donne completamente recuperate (per una media di 6,4 anni) dall'anoressia – il recupero completo definito come avere un IMC superiore a 18,5, assenza di abbuffate e spurgo o un altro disturbo alimentare, ed esercizio non superiore alle linee guida statunitensi. Sono state prese misure sia della composizione corporea (ad es. Percentuale e posizione del grasso corporeo) sia di REE, e l'unico fattore che ha fatto la differenza per il secondo è stata la quantità di massa corporea esente da grasso. L'unica differenza tra i due gruppi era un più alto tasso di ossidazione dei grassi (abbattere le molecole di grasso per il carburante) nelle donne recuperate, forse a causa di un passato eccessivo esercizio fisico o di differenze dietetiche inesplorate.

Quindi, sappiamo che BMR o REE si riducono in semi-fame, sappiamo che aumenta nuovamente durante la rialimentazione, e sappiamo che in individui completamente recuperati è tornato più o meno alla normalità, ma non abbiamo ancora visto alcuna prova dettagliata su la natura dei cambiamenti metabolici che si verificano durante le successive fasi di recupero del peso, o se c'è qualcosa da imparare sul metabolismo che potrebbe essere rilevante per entrare in quella parentesi "completamente recuperata" in primo luogo.

Uno dei problemi principali qui è metodologico. Molti studi si interrompono molto tempo prima che tutto ciò che potremmo realisticamente pensare sia il pieno recupero. Uno studio del 1993 di Krahn e colleghi, ad esempio, ha rilevato un REE del 123% dei livelli normali attesi nella fase finale di mantenimento del peso. Ma non vengono fornite cifre per l'IMC finale dei partecipanti. La terza e ultima fase di rialimentazione termina quando viene raggiunto un peso target (entro il 10% di un peso ideale calcolato di nuovo usando le mediane statunitensi), seguito da una drastica riduzione dell'apporto energetico, da 3.600 kcal / giorno a 1.800 kcal / giorno . Chiunque abbia fatto questo nel mondo reale si sarebbe messo in piedi perfettamente per una ricaduta, che è, immagino, esattamente quello che è successo a molti di questi partecipanti. Ma qui non è riportato nulla al di là del giorno di dimissione – per i 6 pazienti su 10 che sono effettivamente arrivati ​​alla fine dello studio.

Anche nei pochi studi che coprono il "recupero completo" (Van Wymelbeke et al., 2004; Dellava et al., 2009), l'IMC di qualifica è in genere sorprendentemente basso (in entrambi questi studi, il minimo era 18,5, sebbene l'effettivo mezzi erano rispettivamente 20,3 ± 1,6 e 21,9 ± 2,2). Nello studio di Van Wymelbeke e colleghi, come spesso accade, non vengono forniti dettagli sul modo in cui i comportamenti e gli atteggiamenti alimentari sono stati valutati, né i livelli di esercizio menzionati; mentre in Dellava e colleghi, l'esercizio è stato brevemente valutato, ma non è stata fatta alcuna valutazione dell'atteggiamento nei confronti del cibo o della forma del corpo o del peso – nel gruppo di recupero o nel gruppo di controllo. È quindi difficile dire se e in che misura atteggiamenti e comportamenti disordinati possano esercitare effetti sulla fisiologia, sull'attività e sull'assunzione in queste donne, il che rende i risultati metabolici meno significativi di quanto potrebbero essere.

In breve, nessuno degli studi clinici è stato in grado di trovare rapporti in modo sufficientemente dettagliato, e continua l'intervento abbastanza a lungo, per noi essere in grado di giudicare con sicurezza quali sono gli effetti del completo ripristino del peso determinato da un apporto dietetico che va oltre i limiti clinici imposti più o meno arbitrariamente. Questo è davvero importante, perché i tassi di abbandono (Fassino et al., 2009) e recidive (Steinhausen, 2002) tra i partecipanti agli studi clinici sui disturbi alimentari sono elevati, e uno dei motivi apparentemente ovvi per questo, che un numero sconcertante di i clinici e i ricercatori sembrano trascurare o scegliere di ignorare, è che il "ripristino" del peso è fermato a un livello molto più basso di quanto abbia senso. (Forse farò di questo il soggetto di un post futuro.) Cosa succede se mettiamo da parte la nostra paura del sovrappeso e i nostri sforzi mirati a dichiarare quante più persone possibile congedate e trattate? Cosa succede se consentiamo al recupero di andare oltre i minimi clinici e i pasti con contenuto calorico a qualcosa che assomiglia in modo più persuasivo alla salute completa?

Leggi il mio prossimo post per scoprirlo!

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