Capire ancora quale sia la cura primaria

Dopo tre anni di pratica clinica, non sono ancora sicuro di cosa significhi essere un medico di base. Ciò è particolarmente strano perché non solo sono sul punto di completare la mia formazione in medicina interna (sì!), Ma ho anche deciso di andare alle cure primarie e sarà un medico generico a pieno titolo a partire da luglio. Se lo esaminassi in un libro di testo, il lavoro di un medico di base sarebbe probabilmente descritto da una combinazione dei seguenti compiti: diagnosi e trattamento delle condizioni di cura primarie comuni (ad esempio influenza, mal di schiena), amministrazione della salute preventiva e misure di sanità pubblica (es. vaccini, screening), gestione di condizioni croniche comuni (es. diabete, ipertensione), rimando a specialisti e altri professionisti della salute affini e coordinamento dell'assistenza. Mentre queste attività costituiscono la maggior parte delle mie attività quotidiane come medico di base, è ciò che facciamo tra le linee più incerte e forse più importanti.

La signora FB è una donna di 53 anni che ho incontrato per la prima volta in clinica più di due anni fa. Come la maggior parte dei miei pazienti; è povera, afroamericana, e ha una visione limitata della sua salute. Inoltre; La sig.ra FB è morbosamente obesa, ha la pressione alta, e nonostante i miei migliori sforzi è un fumatore. Venerdì scorso ho visto la signora FB come una "visita di ritorno" in clinica. Guardando attraverso il suo grafico, sono stato sorpreso di vedere che era passato più di un anno dall'ultima volta che l'avevo vista. Tipicamente per un paziente ad alto rischio come lei, miravo a almeno 3 visite all'anno. Aveva perso un appuntamento di follow-up con me 9 mesi prima, ma da allora non era stato programmato. Ero imbarazzato di non aver notato la sua assenza dalla clinica prima, e mentre mi trascinavo lungo il corridoio per incontrarla mi rimproverò di non averla contattata prima. Sebbene io sia il medico principale per tutti i miei pazienti, il 99% del mio lavoro è passivamente in attesa che i pazienti si presentino e quindi li aiuta nel miglior modo possibile durante la loro visita in ufficio di 15 minuti.

Appena sono entrato nella stanza, ho subito notato che la signora FB aveva guadagnato almeno 10 libbre dalla nostra ultima visita e mi ha preso a calci ancora. A oltre 240 libbre e 5 '2 ", il suo rischio di gravi complicazioni dalla sua obesità era già inaccettabilmente alto. Quando ho chiesto alla signora FB che cosa l'ha tenuta lontana e cosa l'ha portata indietro, la sua risposta è stata quasi troppo semplice per essere credibile. Cosa l'ha tenuta lontana? "Non avevo un appuntamento." Cosa l'ha portata indietro? "La mia farmacia mi ha detto che le mie ricariche si erano esaurite." Scuotendo ogni rimpianto, ho iniziato a lavorare come fa un medico di base. Ho controllato il suo BP (un po 'alto, ha finito uno dei suoi tre farmaci), rivisto i suoi farmaci e ha scritto ricariche per tutti loro, e ha iniziato a ordinare i laboratori di routine e il suo screening preventivo di salute; per tutto il tempo a chiacchierare su questo e quello (in termini medici, ottenendo una "revisione dei sistemi").

Ma mentre parlavamo, qualcos'altro di lei sembrava diverso. Le avevo già chiesto in 2-3 modi diversi se aveva il fiato corto, il dolore toracico o altri problemi importanti; ma alla fine la guardò dritta negli occhi e chiese "Ma cara, stai andando in giro ok?" Risultò che non lo era. Stava attraversando un periodo difficile anche uscire di casa a causa della stanchezza e non si sentiva più se stessa. Inoltre, a volte, ammise, il suo cuore sembrava correre. Esaminandola attentamente, notai che la sua frequenza cardiaca non era solo rapida ma irregolare (o che parlava un medico "irregolarmente irregolare", segno che lei aveva sviluppato una fibrillazione atriale). Oltre al lavoro di sangue, l'ho mandata per un ECG.

Il giorno dopo l'ho chiamata con i suoi risultati. Ho sottolineato quanto fosse bello vederla di nuovo, una richiesta indiretta per farla seguire più spesso da me. I suoi laboratori sembravano buoni (ho tirato un sospiro di sollievo quando li ho visti) ma l'EKG non era stato fatto. "Oh, ho dimenticato di capirlo." Nessun problema, potrebbe entrare oggi per controllarlo? Mi sentivo un po 'invadente – dopo tutto il parcheggio presso la nostra istituzione non è facile o economico e raggiungere l'ospedale con i mezzi pubblici può essere un calvario – ma ha aggiunto "Potresti per favore farlo come un favore per me?"

Due giorni dopo ho ricevuto un'e-mail che la signora FB stava per essere dimessa dall'ospedale. L'ECG aveva mostrato fibrillazione atriale, ed è stata ricoverata direttamente all'ospedale dove è stata sottoposta a cardioversione elettrica (in pratica hanno scioccato il cuore in ritmo normale). Potrei lasciare spazio al mio programma per vederla nelle prossime due settimane?

Dopo il mio shock iniziale, ho cercato il numero della sua stanza e mi sono precipitato, sperando di prenderla prima che fosse dimessa. Mentre mi chiedevo cosa avrei detto. Alla mia fine ero di nuovo imbarazzato. Se avessi tenuto delle schede migliori su di lei, forse questo non sarebbe mai successo. Ero anche preoccupato che sarebbe arrabbiata con me o perdere la fiducia nelle mie capacità di medico. Allo stesso tempo, mi chiedevo quale fosse il valore della visita in ospedale. Di certo non avevo intenzione di aggiungere nulla alle sue cure: la fibrillazione atriale non rientra nel mio campo di competenza e inoltre nel nostro ospedale la medicina ambulatoriale e ambulatoriale è separata, quindi non ho potuto ordinare alcun test o farmaco, anche se volessi.

Prima che potessi rispondere alla mia stessa domanda ho sentito dall'altro lato della porta: "C'è il mio dottore! C'è l'uomo che mi ha salvato la vita !! "Barcollai goffamente oltre la sua infermiera e mi sedetti al suo capezzale. Stava zampillando. "QUESTO è il dottore di cui ti ho parlato. L'unico Dio mandato per me. »Ancora stordito, mi ritrovai abbracciato in un abbraccio laterale.

Abbiamo parlato del suo ricovero in ospedale. Si sentiva molto meglio dopo la procedura. Era pronta per andare a casa, cambiare la sua dieta, iniziare ad allenarsi. Stava per perdere 20 libbre e rendere gelosa mia moglie. Indicandole il braccio, mi mostrò con orgoglio il suo cerotto alla nicotina. Aveva preso una decisione e aveva finito con le sigarette per sempre.

Dopo essersi calmata, ho condiviso con lei il mio entusiasmo per il suo entusiasmo. L'ho avvertita gentilmente che il cambiamento è stato difficile. Per la prossima settimana avrebbe avuto bisogno di autosomministrazione di scatti quotidiani che avrebbero ridotto il sangue dopo la procedura (lovenox) e per il mese successivo assumere un nuovo farmaco che era difficile da gestire (coumadina). Le ho suggerito di concentrarsi sull'assunzione di questi farmaci e di smettere di fumare, e poi quando l'ho vista in due settimane potremmo passare a parlare della sua dieta e farla esercitare di più.

Sentendo che era tempo per me di andarmene, la signora FB mi ha dato un altro abbraccio. Abbiamo parlato casualmente dei nostri piani per il fine settimana. e poi ho salutato con la mano. Ho quindi trovato i suoi medici ospedalieri per discutere del suo caso e chiarire il piano in corso. Ho contattato la mia infermiera e programmato la signora FB nella mia prossima apertura clinica. E poi ho risposto alla e-mail iniziale informandoli che il seguito era stato organizzato.

Per il cardiologo coinvolto nell'assistenza della signora FB, il suo lavoro è chiaro: leggere l'ECG, diagnosticare la fibrillazione atriale e quindi riportare il paziente al ritmo normale. Fatto. Per il team di ammissione il lavoro è anche ben definito: ammettere il paziente dal pronto soccorso, gestirli in ospedale e poi scaricarli a casa con il follow up. Ma per quanto mi riguarda, non sono sicuro di dove inizi e termini il mio lavoro. Mi ritrovo a svenire dentro e fuori dalla vita del paziente, a volte facendo cose mediche (sospettando la fibrillazione atriale) ea volte no (implorando un paziente di ottenere un ECG), raramente sapendo cosa esattamente dovrei fare ma andando con il mio intestino e qualche volta con il mio cuore. Qualunque cosa sia, essere il medico di base di qualcuno è una gioia e un privilegio, e un lavoro che non vedo l'ora di provare a capire come fare per gli anni a venire.

– Shantanu Nundy, MD

Solutions Collecting From Web of "Capire ancora quale sia la cura primaria"